José Aristodemo Pinotti
Marcos Desidério Ricci


Introdução

Não existe discurso politicamente mais correto que o da prevenção. Todos – médicos, administradores de saúde, imprensa leiga, políticos – o fazem com a mesma ênfase. Entretanto, na prática ele não se cumpre e persiste um enorme fosso entre o discurso e a realização concreta. Na época do nosso descobrimento, Leonardo Da Vinci já dizia: “a suprema desgraça ocorre quando a teoria supera a prática”. Mesmo considerando que em política isso é a regra e não uma exceção, é difícil entender que em questão tão vital como a saúde ocorra a mesma farsa pois, quando se lida com políticas públicas e particularmente com saúde, dever-se-ia usar o conceito kantiniano da “lei moral” ou da “ética do dever”.

Vale a pena refletir portanto, sobre os empecilhos e armadilhas interpostos no caminho, para que, conhecendo-os, se possa superá-los.

A importação de modelos alienígenas, particularmente dos países desenvolvidos, é um deles. Os escandinavos começam a substituir a técnica de citologia oncótica (Papanicolaou) para a detecção do câncer cervical, pela hibridização, ou seja, tipagem viral. Como hoje se tem certeza de que o câncer de colo é uma doença sexualmente transmissível e um dos fatores etiológicos fundamentais é o vírus do papiloma humano (HPV), o certo seria diagnosticá-lo precocemente antes que ele causasse o câncer e tratá-lo nessa fase. Isso é válido para a Suécia onde o diagnóstico precoce e a detecção feitos através do Papanicolaou, de forma rotineira e durante várias décadas, praticamente acabaram com a mortalidade por câncer de colo uterino. A lógica é irrefutável. Entretanto, não existe lógica que fuja ao contexto onde ela está inserida. Atualmente, o desafio para os escandinavos é prevenir primariamente, portanto, tipar e tratar os vírus HPV, substituindo-se, com décadas de um bom trabalho, a prevenção secundária (detecção) pela primária. Não é exatamente esse o nosso quadro.

É quase uma questão de dialética histórica: a presença do novo não exclui a permanência do passado com todos os seus inconvenientes, o que determina soluções que levem em conta a convivência do novo com o velho, e esta é complexa e exige competência, seriedade e criatividade. A importação acrítica de modelos (modismo) deve ser substituída pela capacidade de criar soluções peculiares à nossa realidade.

Uma armadilha importante é atribuída aos epidemiólogos, por meio dos raciocínios matemáticos e de custo/benefício. Há um certo esquematismo e exagero de taxonomia que se costuma fazer nas áreas acadêmicas, dando aos departamentos de medicina preventiva a tarefa de organizar as ações de prevenção e detecção. De um modo geral, essas ações precisam estar sob a responsabilidade de quem domina a matéria na prática da especialidade e não de áreas estanques que as isolam baseadas em taxonomia que tem sempre certa artificialidade. Para serem efetivas, as ações de prevenção e detecção precisam estar integradas às demais de diagnóstico ou tratamento, pois nunca se sabe, onde começa o diagnóstico e o tratamento e onde termina a prevenção ou a detecção. Quando estamos cauterizando uma ferida no colo uterino ou tratando de um corrimento estamos prevenindo câncer e AIDS mas praticando ações terapêuticas, isso para citar um só exemplo onde a taxonomia confunde a realidade em vez de organizá-la.

A questão do custo/benefício é também muito aventada e ocasiona erros estratégicos importantes. Em saúde não se pode medir tudo pelo dinheiro, é necessário que se considere outros valores que se colocam acima das questões financeiras e é preciso considerar também, na avaliação do custo/benefício, o fato de que casos diagnosticados precocemente causam benefícios mas geram despesa, embora em médio prazo, permitam uma enorme economia. Há vários trabalhos na literatura demonstrando que a diferença entre o custo do diagnóstico e tratamento de casos avançados e casos iniciais varia de 5 a 10 vezes mais para os adiantados. Quando se faz prevenção gasta-se hoje para economizar muito mais amanhã. Porém, a grande vantagem não é esta, mas sim a de se poupar vidas, diminuir o número de mutilações e melhorar a qualidade de vida de milhares de pessoas, um grande número delas produtivas no mercado de trabalho.

Geralmente, quando se lida com estamentos discriminados se tem mais dificuldades e estas podem ser mais uma das armadilhas, particularmente para as mulheres, nas quais persiste de uma maneira intensa o processo de discriminação e de dominação. E são essas mesmas mulheres – que pela enorme burocracia a elas imposta quando querem utilizar o sistema de saúde, deixam de fazê-lo para as questões de prevenção – que ouvem um discurso preventivista, sem terem acesso a essas medidas dentro do sistema de saúde. Essas mulheres acabam usando o sistema de saúde somente quando há uma necessidade imperiosa, motivada por um sintoma que seja profundamente desagradável e nem sempre correspondendo a uma doença grave que pode evoluir surdamente. A generalização desse burocratismo impeditivo torna o Sistema Público de Saúde, particularmente nos países em desenvolvimento, um grande e desorganizado Pronto Socorro. Para comprová-lo, basta visitar os serviços de emergência dos hospitais públicos que estão lotados e compará-los com os ambulatórios e centros de saúde primária, vazios e ociosos.

Panorama do HPV no Brasil

O Brasil, bem como os países integrantes do Mercosul, não apresentam dados estatísticos de prevalência de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) na população sexualmente ativa de seus diversos Estados e Regiões. Os dados acerca da ocorrência do HPV, bem como de seus genótipos, terminam por serem obtidos na análise de pacientes portadoras de neoplasias intraepiteliais cervicais e carcinoma invasivo do colo uterino. Nos Estados Unidos a estimativa é que 1% da população sexualmente ativa apresente infecção clinicamente identificável do HPV, e que 15% tenha infecção subclínica 1. No Brasil, o Instituto Adolfo Lutz registrou em São Paulo taxa de 16.4% de infecção pelo HPV por PCR (reação em cadeia da polimerase) em mulheres assintomáticas 2.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o principal fator de risco para o câncer do colo uterino é a infecção pelo HPV. No Brasil, entre 1979 e 2000 houve um aumento de 33.1% na mortalidade por câncer do colo uterino. Em 2003, 16.480 novos casos foram estimados, com 4.110 óbitos. As taxas de incidência e mortalidade para câncer do colo uterino na América Latina estão entre as mais altas do mundo.

Em 1995, durante a Confederação Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing, o Brasil se comprometeu a incrementar os meios de detecção precoce do câncer do colo uterino visando à diminuição destas taxas de mortalidade. Em 1996, o Ministério da Saúde, juntamente com o Instituto Nacional do Câncer, iniciaram um projeto piloto em 5 municípios e no Estado do Sergipe, denominado “Viva Mulher”. Em 1998, o Ministério da Saúde intensificou o Programa de Controle do Câncer do Colo Uterino, que em 1999 ficou sob gestão do Instituto Nacional do Câncer. O alvo do projeto foi a população feminina sexualmente ativa na faixa etária de 25 a 59 anos. Apesar dos dados do Ministério da Saúde informarem que 98% dos municípios brasileiros estarem mantendo a continuidade do programa, estes se valem do funcionamento do nível primário de atendimento, que consiste no exame clínico ginecológico e coleta do exame de Papanicolaou. Há um déficit na cobertura de atendimento a nível secundário e terciário, onde estariam inseridas as pacientes com necessidade de tratamento das lesões precursoras do câncer, bem como as formas invasoras – baseadas na cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Esta deficiência fica explícita quando observamos o número de óbitos por câncer do colo uterino registrado em 2000 (3.953) e em 2003 (4.110).

O International Biological Study on Cervical Cancer demonstrou em 1995, uma análise estatística realizada em 22 países, que registraram que o HPV esteve associado com o câncer do colo uterino em 75 a 100% dos casos, com média de 92.9% 3. Variações na prevalência do DNA-HPV são, entretanto, altamente dependentes da técnica utilizada. A prevalência é maior quando se utiliza como técnica a PCR em relação às outras técnicas. O HPV está presente em 99.7% das pacientes com câncer invasivo quando a pesquisa foi feita pela técnica da PCR 4. Todavia, vale ressaltar que menos de 1% das mulheres com infecção por HPV de risco oncogênico irão desenvolver câncer do colo uterino 5. As pacientes podem ter o risco potencializado quando a infecção viral é associada ao tabagismo 6. Estudos em mulheres brasileiras observaram que o DNA-HPV está presente em 55.2% das pacientes com câncer do colo uterino quando a pesquisa é feita pela captura híbrida, e 91% quando se utiliza a PCR 7.

Estudo realizado no Rio de Janeiro, baseado na pesquisa do DNA-HPV em espécimes de 514 biópsias de pacientes com neoplasias intraepiteliais cervicais, encontrou 73.9% de positividade 8. Um outro estudo brasileiro realizado na região Norte, encontrou 66% de prevalência do HPV nestas lesões 9. Em São Paulo, o Instituto Adolfo Lutz registrou taxa de 57.9% de HPV de caráter oncogênico em pacientes com lesões de padrão semelhante 2.

A prevalência do tipo de HPV associado ao câncer do colo uterino apresenta variações geográficas. De acordo com o International Biological Study on Cervical Câncer, o HPV 16 é o mais prevalente em 21 países estudados, com exceção da Indonésia e Argélia, onde o tipo 18 foi o mais encontrado 10. A maior prevalência de HPV de alto risco oncogênico se encontra na África e América Latina. Na América Central e América do Sul, os cinco tipos de HPV mais prevalentes são o 16, 18, 45, 31 e 33 3. No Brasil, o HPV 16 é o mais prevalente em todas as regiões, todavia, há variações em relação aos outros tipos. O tipo 18 é o segundo mais prevalente nas regiões Norte, Sudeste e Sul, enquanto que o 31 e 33 são o segundo mais prevalente na região Nordeste e Central 7. As prevalências dos tipos de HPV em pacientes com câncer do colo uterino são apresentadas na Tabela 19.1.

O reconhecimento de um número limitado de tipos de HPV, como promotores do desenvolvimento do câncer do colo uterino abre novas perspectivas na prevenção desta neoplasia. Primeiro, como prevenção primária, o uso efetivo e seguro das vacinas de HPV têm sido testados. Segundo, na prevenção secundária por introdução de testes de HPV aos programas de rastreamento. Por ora, a Associação Médica Brasileira, e Conselho Federal de Medicina, recomenda o diagnóstico e tratamento das lesões precursoras do câncer do colo uterino como principal forma de prevenção do HPV 13. O uso de preservativo é recomendado aos indivíduos que nunca tiveram contato com o HPV, bem como naqueles com infecção prévia, evitando as recorrências.

Todavia, vale ressaltar que apesar de 10 a 20% das mulheres com HPV cervical detectado por PCR apresentarem alterações citológicas do exame de Papanicolaou, mulheres com Papanicolaou normal podem apresentar uma prevalência de HPV que varia de 3.7 a 47.9% 14. Num estudo realizado com base na análise colpocitológica de 3.715 pacientes submetidas a exame de rastreamento, o Papanicolaou registrou a ocorrência de 4.6% de Papilomavírus humano 15.

A Detecção dentro do Conceito de Saúde Reprodutiva

Na questão da mulher, essas evidências transparecem com mais força por se tratar de um estado discriminado. Por essa razão, nesta parte do capítulo vamos rever o conceito, estratégia e resultados positivos que obtivemos na prática de um programa mais holístico, pois é dentro da saúde reprodutiva que um programa de detecção e controle do câncer do colo uterino pode ter sucesso.

Entre as organizações internacionais e nacionais, o conceito de atendimento integral à saúde das mulheres é denominado Saúde Reprodutiva. Com o decorrer dos anos, a interpretação do conceito de saúde reprodutiva resultou em definições mais abrangentes apresentadas por Fathalla (1988), Pinotti et al. (1990) e Faúndes (1995) 16,17,18. Entretanto, a definição de Saúde Reprodutiva na América Latina é bem mais ampla e foi denominada de Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), tendo surgido principalmente no Brasil. Baseia-se nos seguintes pontos fundamentais:

1) as prioridades devem ser definidas pelas questões com características de problemas de saúde pública;

2) integração do atendimento relacionado à demanda sintomatológica sincronizada no tempo e local com intervenções epidemiológicas e preventivas;

3) expansão das ações integradas de saúde utilizando-se pessoal paramédico treinado e supervisionado;

4) remoção máxima possível da burocracia existente;

5) permissão e estímulo à participação das mulheres em todos os níveis decisórios do sistema de saúde.

Esse conceito mais amplo de saúde reprodutiva acaba definitivamente com a ênfase somente na gestante, nos programas de controle de natalidade ou em campanhas de prevenção verticais e passa a dar prioridade para a saúde da mulher desde a adolescência até a terceira idade, de forma mais abrangente e integrada com as prioridades estabelecidas sobre bases epidemiologicamente adequadas. A aplicação prática do conceito de assistência integral à saúde das mulheres requer uma série de condições que incluem a vontade política, bem como o estímulo e treinamento do pessoal da saúde, a organização do próprio Sistema de Saúde de acordo com os modelos descentralizados, com a organização regional e hierárquica das ações de saúde e a delegação de funções. O Atendimento Primário à Saúde (APS) deve ser compreendido de conformidade com os conceitos corretos de Alma-Ata e da definição de prioridades feitas com critérios epidemiológicos locoregionais. Porém, o ponto principal está na integração das ações de saúde durante as consultas médicas motivadas por determinada sintomatologia. Em outras palavras, sob o APS, deveremos integrar ações da demanda sintomatológica percebida com as intervenções epidemiológicas que visam a prevenção, a detecção e o diagnóstico precoce.

Os resultados da aplicação prática do conceito de Saúde Reprodutiva em São Paulo, Brasil foram perceptíveis no Centro de Referência para a Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington, de 1991 a 1998.

Criado em 1990, o Hospital Pérola Byington continuamente se dedicou à pesquisa operacional para implementar um programa mais abrangente de atendimento à mulher, que se estendesse desde o ambulatório até os diferentes níveis hospitalares. Após oito anos de funcionamento esse hospital atingiu grande parte dos objetivos ao oferecer das mais simples até as mais complexas tecnologias diagnósticas e terapêuticas disponíveis para o controle dos problemas ginecológicos e da mama.

Nesse programa, as pacientes participavam do processo de decisão através de uma variedade de maneiras: servindo como ombudswoman; interagindo nas atividades relacionadas com a educação e saúde; tornando-se membros do conselho do Hospital, que era predominantemente representado por mulheres e através de um relacionamento amigável entre as pacientes e a Diretoria do Hospital. Entretanto, o ponto que gostaríamos de enfatizar é a organização de um novo modelo experimental de atendimento primário à saúde da mulher que põe em prática o conceito moderno de integralidade e horizontalização de ações de saúde combatendo as diferentes armadilhas e sofismas interpostos à prática de uma prevenção real e coerente. Uma equipe de saúde implementava de forma compartilhada em nível de atenção primária, no Ambulatório Experimental do Hospital Pérola Byington, a integração dos serviços de prevenção, detecção, diagnóstico e terapêutica 19. Essa equipe abrangia profissionais médicos e paramédicos, que trabalhavam em conjunto para alcançar o seu objetivo usando as estratégias de integração de ações e delegação de funções, de acordo com as habilidades tradicionais e aquelas obtidas mediante treinamento (Tabela 19.2).

O tempo em que as mulheres permaneciam na sala de espera era usado para breves e incisivas lições sobre sua saúde e os seus direitos enquanto preenchiam um questionário sobre dados epidemiológicos e de anamnese, que eram utilizados pela auxiliar de enfermagem, na pré-consulta, e pelo médico, durante a mesma.

No consultório, a paciente era inicialmente atendida por uma auxiliar de enfermagem treinada, que executava uma série de procedimentos de acordo com a idade da paciente. Após esses procedimentos, que duravam cerca de 20 minutos, o médico entrava, recebia um pequeno relatório da auxiliar de enfermagem, examinava a paciente, revia alguns procedimentos e realizava o exame ginecológico. Dessa forma, ele formulava a sua hipótese diagnóstica, conversava com a paciente, orientando-a, respondendo questões, pedindo os exames adicionais esclarecedores e/ou prescrevendo para, a seguir, deixar a sala. Esse processo levava aproximadamente de 5 a 8 minutos. A auxiliar de enfermagem permanecia com a paciente a fim de esclarecê-la melhor sobre o que fora dito pelo médico, orientando a paciente a retirar os medicamentos na farmácia, coletar material para exames laboratoriais, novos agendamentos, etc.. Esse tipo de organização possibilitava ao médico trabalhar com cinco auxiliares de enfermagem e atender um número maior de pacientes de forma mais abrangente, com maior facilidade, eficiência e conforto.

As ações de detecção e de prevenção foram selecionadas para diagnosticar as doenças mais prevalecentes nos diferentes grupos etários e onde houvesse viabilidade de sucesso (problemas de saúde pública) como: câncer, DST, AIDS, hipertensão, diabetes, e outros. Como o número de pacientes diagnosticadas era muito grande, cada patologia se transformava em programa específico para as pacientes positivadas. Cada um deles era coordenado por um médico, abrangendo também delegação de funções e organização de grupos de mulheres de acordo com a sua doença (diabetes, hipertensão, obesidade, etc.).

Os dados obtidos durante a consulta eram anotados em um formulário pré-codificado, submetido a uma leitura óptica e a um software especialmente preparado. Foram cuidadosamente estabelecidas Definições de Suspeita de Câncer de Mama, Infecções do Trato Reprodutor (ITR) e outras. As mulheres foram separadas de acordo com as suas idades em dois grupos: um abaixo de 45 anos de idade (de 14 até 45 anos de idade, 11 meses e 30 dias) e o grupo acima de 45 (de 46 anos em diante).

A consulta médica se completava em outros setores do hospital como na farmácia, onde, enquanto recebia os seus medicamentos, a paciente era orientada ou ainda, nos laboratórios, onde as amostras eram coletadas e ela tinha acesso a novas informações. Os resultados de exames com caráter preventivo eram enviados para a paciente pelo correio. Quando os exames identificavam a necessidade de uma complementação diagnóstica ou um tratamento, nova data era agendada para a paciente retornar à consulta médica com os testes de laboratório e resultados de radiografia de tórax, que, por sua vez, também podiam ser facilmente acessados pelo médico, na rede de computadores. As consultas e o retorno médico eram também agendados através de um serviço informatizado. A burocracia, que dificulta ou até impede as mulheres ocupadas com a labuta do lar e com dificuldades de transporte para um atendimento médico, era minimizada por essa organização.

Os resultados deste projeto a nível ambulatorial podem ser observados através dos diagnósticos feitos a partir do relato das queixas das pacientes (Tabela 19.3), da incidência de detecção de doenças aparentemente assintomáticas ou consideradas como não significantes pelas mesmas (Tabela 19.4) bem como pelos resultados de dois dos inúmeros programas de controle decorrentes deste processo de detecção (Tabelas 19.5 e 20.6). Estes resultados, no seu conjunto, demonstram o enorme poder de detecção, a viabilidade desta organização estratégica, a possibilidade de diagnosticar e tratar a demanda oculta, bem como as péssimas condições de saúde em que esta categoria de mulheres se encontra.

Analisando os diagnósticos obtidos diante dos sintomas que levaram as pacientes a procurar uma consulta, observamos que há um importante diferencial entre aquelas que têm mais de 45 anos e aquelas que se encontram abaixo desta idade. Cinqüenta por cento das pacientes acima de 45 anos vieram por problemas relacionados com a síndrome da menopausa, enquanto que as principais razões para a consulta das pacientes abaixo de 45 anos eram infecções do trato reprodutivo (26% delas).

Analisando a detecção de doenças através do processo de diferentes intervenções epidemiológicas nessas pacientes, encontramos também significativa diferença de acordo com a idade. Pacientes acima de 45 anos apresentaram alta incidência de hipertensão, diabetes e obesidade, enquanto que aquelas com idade inferior a 45 anos apresentaram uma predominância de infecções no aparelho reprodutivo (58%), que realmente superou às nossas expectativas. Este fato pode explicar a alta incidência do HIV positivo em mulheres assintomáticas (0,9%). Muitos estudos demonstram que as mulheres com infecções ginecológicas têm de 5 a 10 vezes mais risco de contrair uma infecção por HIV que as mulheres saudáveis 20,21.

Alguns itens mereceram uma discussão mais aprofundada. Para assegurar que a mudança do “controle de natalidade” para “planejamento familiar” fosse feita, o que também era uma preocupação do projeto, fez-se necessário que a maioria dos métodos de planejamento familiar estivessem disponíveis e o planejamento familiar oferecido estivesse juntamente com outras medidas de atendimento primário à saúde, dentro do conceito de saúde reprodutiva. São também necessárias atividades educativas tanto para usuários, como para a equipe de saúde a fim de permitir uma escolha adequada do método anticoncepcional o que foi atingido no modelo de Atendimento Primário à Saúde que estamos discutindo. O método de contracepção foi trocado em 8% das pacientes pois nesses casos ele era contra-indicado por alguma razão, causando riscos à saúde da usuária. O objetivo foi de transformar o Programa de Controle da Natalidade em Programa de Planejamento Familiar, utilizando o método correto para cada mulher, ou seja, aquele método que eficientemente previne uma gravidez indesejada mas que não causa riscos adicionais para a saúde das mulheres, nem prejudica sua livre escolha informada.

O Exemplo dos Resultados com o Câncer do Colo Uterino

Dois programas gerados pelo processo de detecção, dentro do Ambulatório Experimental do Hospital Pérola Byington, podem exemplificar melhor os resultados obtidos em termos de seu impacto sobre a diminuição da morbidade e mortalidade. As Figs. 19.4 e 19.5 apresentam a distribuição relativa do câncer in situ e câncer invasivo do colo uterino, inclusive os casos de HPV. Estes dados demonstram que, ano após ano, de 1995 a 1998, o percentual de câncer invasivo diminuiu substancialmente, enquanto que os percentuais de câncer in situ e dos casos de HPV cresceram. Isso também representa um efeito indubitável na redução da taxa de mortalidade nos anos vindouros. Resultados como esses não serão obtidos somente com o Papanicolaou, pois nesse projeto, além de se usar o teste citológico para detecção do câncer, usava-se também o teste de Schiller e o exame especular. Realizava-se, outrossim, detecção, diagnóstico e tratamento das infecções genitais que constituem a base etiológica do câncer de colo e educação e estímulo a coito protegido, que é a primeira medida de prevenção primária dessa doença; estávamos dessa forma caminhando para a sua erradicação.

Além das perspectivas favoráveis com relação à morbidade e mortalidade, esse modelo oferece economia de recursos, não somente pela integração das ações de saúde e delegação de funções que viabilizam economicamente o processo de detecção multidirecional, como também, devido aos baixos custos resultantes dos diagnósticos e tratamentos das patologias nos estágios iniciais. Dois estudos sobre a viabilidade econômica relativa ao câncer do colo uterino demonstraram o óbvio e significativo impacto deste modelo não somente no sentido de salvar vidas, mas também na redução de custos O custo do diagnóstico e tratamento de tumores cervicais invasivos foi de US$ 4.750 em comparação com o de uma neoplasia cervical intraepitelial (NIC I, II, III) que foi de US$ 520 22. Uma comparação publicada por Janjan et al. demonstrou que nos estádios tardios o custo do tratamento do câncer de mama é mais do que duas vezes superior ao dos estádios iniciais 23.

Panorama do HPV no Mercosul

A globalização social e econômica que a sociedade contemporânea vem experimentando, resultou como estratégia de competitividade comercial a formação de blocos econômicos com base na proximidade geográfica e cultural. Na América Latina, a busca pela integração dos países membros culminou com a assinatura, em 1991, do Tratado de Assunção que consolidou a formação dos membros do Mercosul – Brasil, Argentina, Paraguai e Uruguai. Em 1996, o Chile e Bolívia passaram a integrar esta comunidade econômica.

Relatamos a seguir, os dados estatísticos publicados pela maioria destes países. Todavia, não existem dados de literatura referentes à prevalência do HPV no Uruguai

Na Bolívia a taxa de incidência, em 1996, foi calculada como sendo de 40/ 100.000 mulheres. O câncer do colo uterino é a principal causa de morte nas mulheres bolivianas, com taxa de mortalidade de 22/ 100.000.

O primeiro estudo caso-controle realizado na Bolivia, revelou que a infecção por HPV é a causa primária dos carcinomas epidermóides, bem como os adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos. A prevalência do HPV nestas pacientes foi de 94.9% 24. Os seis tipos mais comuns de HPV neste país foram: 16 (59.1%), 18 (13.4%), 31 (10.2%), 52 (7.5%), 45 (4.8%) e 33 (4.3%). O tipo de distribuição na Bolívia é similar à observada em outros países da América Latina, onde os tipos 16, 18 e 31 são os mais comuns. Na América Latina, a prevalência relativamente alta do HPV 52 no câncer do colo uterino é confinada ao Peru 25.

Diversos estudos chilenos avaliaram a prevalência do HPV em exames de Papanicolaou. Dentre eles vale citar o de Gómez et al., publicado em 1997 26. Os autores pesquisaram por captura híbrida, a presença de HPV em 3.953 exames de colpocitologia oncótica, realizados em população assintomática com finalidade de rastreamento de câncer do colo uterino, registrando 8.1% de positividade, sendo que 83.6% corresponderam ao DNA-HPV de alto risco, e 6.3% ao DNA-HPV de baixo risco. O exame citológico, bem como a colposcopia com biópsia dirigida tiveram baixa sensibilidade na detecção do HPV. A taxa de progressão, persistência e regressão dos diversos graus da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi estudada em 2.058 casos. Em 23% dos casos o NIC foi associado em a presença do HPV. Particularmente em relação ao estado do HPV, os autores detectaram uma progressão significativamente menor do NIC II – HPV positivo (5.7%), comparativamente ao NIC II – HPV negativo (11.6%) 27.

O Paraguai tem taxa de incidência de câncer do colo uterino de 41.1/ 100.000 mulheres, segundo dados de 1990. É a segunda taxa mais alta na América Latina, depois da Bolívia, sendo seguida pelo Brasil, Equador e Colômbia 28. Um estudo caso-controle realizado no Paraguai encontrou uma associação entre os tipos 16 e 18, sendo menos comum o 31, 33, 45 e 58 29.

Na Argentina, Ikita et al. pesquisaram por PCR o DNA-HPV em 460 exames de Papanicolaou em pacientes assintomáticas, tendo registrado como prevalência, taxa de 9.1% 30. Os genótipos mais freqüentemente encontrados foram o 16 e 18. Na Argentina, a incidência do câncer do colo uterino é de cerca de 1/ 10.000 mulheres. Todavia, em certas regiões de maior ocorrência, como a Província das Missões, esta taxa pode atingir 3/ 1.000 mulheres. Nesta região, a prevalência do DNA-HPV por PCR, detectado em mulheres assintomáticas pode chegar a 61% 31.

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