Infecção HPV

INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO1 (HPV)

As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. Nos países industrializados ocorre um novo caso de DST em cada 100 pessoas por ano, e nos países em desenvolvimento as DST estão entre as 5 principais causas de procura por serviços de saúde (OMS-1990).
Nos últimos anos, provavelmente devido a alta transcendência da aids, o trabalho com as outras DST, doenças que facilitam a transmissão do HIV, passou a ter redobrada importância, principalmente no que se refere à vigilância epidemiológica, ao treinamento de profissionais para o atendimento adequado, e à disponibilidade e controle de medicamentos.

Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendência, não somente pelas graves conseqüências para a população, mas também pela sua interação com o HIV, a existência de tecnologia apropriada para seu controle e a possibilidade de êxito com o desenvolvimento de atividades específicas, a CN-DST/AIDS se propõe, com o apoio e participação de estados, municípios, organizações não governamentais e demais instituições envolvidas, a retomar o controle das DST como seu objetivo prioritário.

O CONTROLE DAS DST NO BRASIL – INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, principalmente após o agravamento da epidemia de aids, as DST readquiriram importância como problemas de saúde pública. Entretanto, alguns problemas têm sido percebidos no contexto da atenção às DST em nosso País:

• são escassos os dados epidemiológicos relativos às DST; destas apenas a aids e a sífilis congênita são de notificação compulsória. Raros são os serviços onde a notificação é realizada de forma sistemática;
• os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vários níveis do sistema de saúde. O atendimento é muitas vezes inadequado, resultando em segregação e exposição a situações de constrangimento. Tal se dá, por exemplo, quando os pacientes têm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionários despreparados que, muitas vezes, demonstram seus próprios preconceitos ao emitirem juízos de valor. Essas situações ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afastá-las dos serviços de saúde;
• a irregularidade na disponibilização de medicamentos específicos é talvez a principal causa de afastamento dos indivíduos com DST dos serviços de saúde. Isso ocorre por provisão insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades;
• para muitas das DST, as técnicas laboratoriais existentes não apresentam a sensibilidade e/ou a especificidade satisfatórias. Pouquíssimas unidades são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistema público de saúde no Brasil apresenta reduzidas condições para a realização dos testes e freqüentemente os técnicos responsáveis estão desmotivados e/ou despreparados.

A conseqüência mais evidente dessa situação de baixa resolutividade dos serviços é a busca de atendimento em locais nos quais não seja necessário se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmácias comerciais.

AS DST COMO PRIORIDADE

Por que as DST devem ser priorizadas? São quatro os critérios para a priorização de agravos em saúde pública: magnitude, transcendência, vulnerabilidade e factibilidade.

Magnitude:

• embora os poucos dados epidemiológicos existentes não se prestem a fazer inferências para o País como um todo, ao menos permitem, quando conjugados às informações geradas em outros países, a realização de estimativas que concluem pela elevada freqüência das DST em nosso país. Isto, associado ao alto índice de automedicação, torna o problema ainda maior, já que muitos dos casos não recebem a orientação e tratamento adequados, ficando sub-clínicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmissão das doenças.

Transcendência:

• as DST são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV;
• algumas delas, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até o óbito;
• algumas DST, durante a gestação, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes lesões ou mesmo provocando a interrupção espontânea da gravidez;
• as DST podem causar grande impacto psicológico em seus portadores;
• as DST causam também grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do País e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internações e procedimentos necessários para o tratamento de suas complicações, elevam dramaticamente esses custos totais.

Vulnerabilidade:

• as DST, por suas características epidemiológicas, são agravos vulneráveis a ações de prevenção primária, como por exemplo a utilização de preservativos, de forma adequada, em todas as relações sexuais. Além disso, com exceção das DST causadas por vírus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, à medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um serviço de saúde para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se logrará, a curto prazo, romper a cadeia de transmissão dessas doenças e consequentemente da infecção pelo HIV.

Factibilidade:

• o controle das DST é possível, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de serviços básicos resolutivos, ou seja, unidades de saúde acessíveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, não só para o diagnóstico e tratamento, mas também para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contínuo de medicamentos e preservativos.

PRINCÍPIOS PARA O CONTROLE

Os princípios básicos para o controle das DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, são os seguintes:

• interromper a cadeia de transmissão: atuando objetivamente nos “elos” que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando-os, e a seus parceiros, adequada e oportunamente.
• prevenir novas ocorrências: por meio de aconselhamento específico, durante o qual as orientações sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreensão e o seguimento das prescrições médicas e contribuindo de forma mais efetiva para a adoção de práticas sexuais mais seguras.

ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE

• PREVENÇÃO: a prevenção, estratégia básica para o controle da transmissão das DST e do HIV, se dará por meio da constante informação para a população geral e das atividades educativas que priorizem: a percepção de risco, as mudanças no comportamento sexual e a promoção e adoção de medidas preventivas com ênfase na utilização adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento são fundamentais, no sentido de buscar que os indivíduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrência de novos episódios. Deve-se sempre enfatizar a associação existente entre as DST e a infeção pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adesão ao tratamento, explicitando a existência de casos assintomáticos ou pouco sintomáticos, também suscetíveis a graves complicações. A promoção e distribuição de preservativos deve ser função de todos os serviços que prestam esse tipo de assistência. Desta forma, a assistência pode se constituir em um momento privilegiado de prevenção.
• DETECÇÃO DE CASOS: tão importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possível os portadores sintomáticos é realizar a detecção dos portadores assintomáticos. Entre as estratégias que poderão suprir esta importante lacuna estão os rastreamentos de DST assintomáticas, especialmente sífilis, gonorréia e clamídia em gestantes ou adolescentes, em serviços específicos, como aqueles que executam atendimento ginecológico, em especial os de planejamento familiar, os serviços materno-infantis e de atendimento pré-natal, e os serviços de prevenção do câncer cérvico-uterino. Algumas mudanças na orientação dos profissionais de saúde para que passem a fazer assistência integral aos usuários são de fundamental importância pois, com isso, os indivíduos em situação de risco teriam uma oportunidade para aconselhamento e/ou diagnóstico.
• TRATAMENTO IMEDIATO: o tratamento deve ser instituído no momento da consulta, preferencialmente com medicação por via oral e em dose única, ou com o menor número possível de doses. A utilização de alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e já validados, provê a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmissão. Nesta abordagem são pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados, forneçam o diagnóstico de uma síndrome. O tratamento visará, então, os agentes etiológicos mais comuns na síndrome em estudo. Para que esse tipo de assistência seja adequadamente implementada deve incluir ainda a coleta de material que permita a realização do diagnóstico etiológico em laboratório local ou de referência, aconselhamento para redução de risco, tratamento de parceiros, orientações para adesão aos tratamentos fracionados, promoção e distribuição de preservativos.

O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST

Os portadores de DST devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas à falta de medicamentos, são talvez os principais fatores que induzem à busca de atenção diretamente com o balconista da farmácia. Em si, o atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa, mas também, e principalmente, uma ação preventiva da transmissão do HIV e do surgimento de outras complicações.

• TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejável a existência de um serviço de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de saúde devidamente preparados para essa finalidade.
• ESPERA: o tempo de espera deverá ser utilizado para educação em saúde por intermédio de vídeos educativos, atividades de aconselhamento em grupo, incluindo outras questões de saúde e cidadania.
• CONSULTA MÉDICA: além da anamnese e do exame físico, neste momento devem ser feitas as coletas do material das secreções e lesões para exame laboratorial; o material para a colpocitologia oncótica deverá ser coletado somente após efetivação da cura da DST que motivou a consulta.
• CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participação de enfermeiros e outros profissionais de saúde deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. O aconselhamento, a detecção de situações risco e a educação para saúde das pessoas com DST e seus parceiros são atividades nas quais esses profissionais deverão atuar. Excepcionalmente os enfermeiros poderão prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde (segundo a Lei do Exercício Profissional n° 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 8 de Junho de 1987).
• ACONSELHAMENTO: esta é uma atividade que deve estar presente em todo o atendimento e não depender de apenas um profissional. A figura do médico é extremamente importante no aconselhamento assim como a consistência das informações a serem fornecidas por toda a equipe. Todos os profissionais envolvidos no atendimento devem participar do processo de aconselhamento.
• COMUNICAÇÃO AOS PARCEIROS SEXUAIS: serão considerados parceiros, para fins de comunicação ou convocação, os indivíduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos últimos 30 dias. O uso de cartões para comunicação aos parceiros sexuais é desejável. De acordo com as possibilidades de cada serviço, outras atividades poderão ser desenvolvidas. É fundamental que os parceiros de gestantes com sífilis que não atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.

ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível. Visa, ainda, evitar as complicações advindas da(s) DST em questão, e a cessação imediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento é tentar prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e aconselhamento adequados. Não há impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, não deverá depender de demorados processos de realização e/ou interpretação dos exames. Não se quer dizer com isto que o laboratório seja dispensável, ao contrário, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de saúde de maior complexidade, que servirão como fontes para a definição do perfil epidemiológico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.

Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, são instrumentos que auxiliarão o profissional que realiza o atendimento na tomada de decisões. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que não especialista, estará habilitado a: determinar um diagnóstico sindrômico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adesão ao tratamento, para a redução de riscos, para a convocação, orientação e tratamento de seus parceiros, promoção de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.

Os fluxogramas incluem uma série de polígonos de decisão e ação que contêm as informações básicas necessárias ao manejo dos pacientes.

Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polígono correspondente ao problema clínico que encontra-se no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decisões necessárias, de acordo com os achados clínicos.

Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadas as notas correspondentes a cada polígono de decisão e ação. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, são demasiadamente detalhadas para serem incluídas nos polígonos.

Informações mais específicas sobre as doenças abrangidas por cada síndrome serão oferecidas imediatamente após as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As informações sobre as DST que não fizerem parte das síndromes serão apresentadas em capítulos posteriores.

O exame físico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O médico, e mesmo os demais profissionais de saúde, deverão conhecer os principais aspectos anatômicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnóstico de presunção das principais síndromes (abordagem sindrômica) ou doenças transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomática durante período variável de tempo.

É importante frisar que obter informações fidedignas para a realização de uma anamnese consistente e precisa implica na construção de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que no contexto assistencial das DST, questões sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violência, conceito de risco, de doença, de saúde e outros, são apresentados das mais variadas formas, de acordo com a história de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconômico e sua personalidade.

Sabemos que as DST implicam em práticas de foro íntimo e são decorrentes do exercício da sexualidade. Sendo assim, os profissionais têm a oportunidade ímpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus próprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juízos de valor e imposição de condutas poderão ser evitadas e, apesar das eventuais diferenças, o diálogo será garantido.

Caso contrário, conseqüências negativas poderão ocorrer, como por exemplo: omissão de informações necessárias para a realização do diagnóstico ou despreocupação quanto à real gravidade da doença ou, por outro lado, superdimensioná-la, causando, desta forma, angústias desnecessárias ou até mesmo desajustes conjugais.

Nesse sentido entendemos que o paciente deverá ser visto como um todo, constituído por sentimentos, crenças, valores, aspectos estes determinantes das práticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgânico também não se restringe aos órgãos genitais; lembremos que outras doenças (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficiências, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnóstico como no tratamento das DST.

No atendimento motivado por DST, os profissionais de saúde deverão incluir o exame clínico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educação para redução de riscos, orientação sobre cuidados higiênicos, oferecimento do teste anti-HIV, aconselhamento, estímulo à adesão ao tratamento, promoção do uso de preservativos, convocação dos parceiros sexuais e a notificação do caso; sempre que possível deverá ser feita a pesquisa e a observação de achados que possam identificar outras doenças, por meio de: inspeção geral, controle de pressão arterial, palpação de mamas, toque retal; a citologia oncótica de colo de útero deverá ser realizada quando houver indicação e por ocasião do retorno da paciente.

AS DST COMO PRIORIDADE

EXAME FÍSICO

Observar pele, mucosas e palpar os gânglios de todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros), particularmente, a palma das mãos, plantas dos pés, mucosa orofaríngea e dos genitais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada, etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo e principalmente na região perineal, deverão ser anotadas e correlacionadas com a história em questão.

Doenças como sífilis podem ter, além da região genital, outros locais de infecção. A gonorréia pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regiões não genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite, etc.). O eritema multiforme e a cefaléia, podem acompanhar o linfogranuloma venéreo.

Assim como estas observações, muitas outras poderiam ser feitas, já que as DST não devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informações e de dados clínicos que possam sugerir o diagnóstico.

EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeção, tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar em pé, com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para a região ano-retal, o paciente deverá curvar-se para a frente, afastando as nádegas com suas próprias mãos ou, melhor ainda, deitado em decúbito lateral com leve ante flexão do tronco e da coxa não encostada na maca.

Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumorações, ulcerações, fístulas, fissuras, etc. Notar possíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatório da bolsa escrotal. Sempre que possível, efetuar o toque retal à procura de tumorações e saliências, além de alterações da próstata.

EXAME GENITAL FEMININO

Pelas próprias características femininas, o ginecologista, ou clínico, necessitará contar com a total cooperação da paciente. Para tanto, deverá captar sua confiança, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado é esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posição ginecológica.

No exame estático deve-se observar a disposição dos pêlos, conformações anatômicas (grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, monte de Vênus, períneo, borda anal), distrofias, discromias, tumorações, ulcerações, etc.

Para o exame dinâmico utilizar luvas de procedimento, descartáveis; deve-se colocar os dedos indicador e médio na região que corresponde às glândulas de Bartholin (aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficará completamente exposta, solicitando-se à paciente para aumentar a pressão intra-abdominal.

O exame especular deverá ser feito, após breve explicação sobre o instrumento à paciente, colocando-se o espéculo esterilizado sempre com uma inclinação de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e médio para expor o intróito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar coloração e pregueamento vaginal, além do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para análise laboratorial quando em presença de secreção, de lesões vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifício externo do colo com ácido acético 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar lesões do colo e ectopias. Não havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou após o tratamento das secreções ou lesões, coletar material para colpocitologia oncótica, quando houver indicação.

A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quanto a sua colocação, evitando-se prender o colo entre as lâminas do espéculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponível o aparelho, realizar o exame colposcópico observando toda a genitália, incluindo ectocérvice, vagina, vulva e ânus.

Nota: As coletas dos materiais deverão ser feitas antes de qualquer lubrificação ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocação de vaselina no espéculo.

O toque vaginal também deverá ser previamente explicado à paciente e realizado com luva estéril (sem necessidade de ter o padrão cirúrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o períneo posterior, o que contribuirá para o relaxamento da musculatura. Introduz-se então os dedos médios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical.

Movendo-se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatórios.

Somente após todas estas manobras é que se deve tocar com a outra mão a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratórios e aproveitando a expiração para a palpação profunda.

A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mão abdominal e a vaginal. Durante a palpação, notar seu tamanho, consistência, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ângulo em relação ao colo e à vagina e a possível sensibilidade da paciente.

As regiões anexas são palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mão abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovário) são palpadas entre as duas mãos. Estas estruturas podem não ser palpáveis, principalmente em mulheres após a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas não são palpáveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alterações da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistência e a sensibilidade de qualquer massa também devem ser determinados.

O toque retal, quando necessário, deverá ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir à paciente para fazer força durante a inserção do dedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas. Utilizando a mesma técnica abdomino-vaginal, as estruturas pélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atenção especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.

PESQUISA DE OUTRAS DST

As associações entre diferentes DST são freqüentes. Destaca-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV.
O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame físico e a coleta de secreções e material para a realização do diagnóstico etiológico, o oferecimento para realização do diagnóstico sorológico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realização do exame para detecção de anticorpos anti-HIV deve ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pré e pós-teste.

ACONSELHAMENTO

O aconselhamento é entendido como um “processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação.” (CN DST/Aids – MS, 1997)

Tido como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmissão das DST, o aconselhamento auxilia o paciente a:

• compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está apresentando,
• a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua saúde e evitar novas infecções.
  Esta prática pressupõe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participação ativa do paciente no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivências do indivíduo em atendimento. A idéia demarcada no processo de aconselhamento é a TROCA:
• por um lado há o profissional com seu saber técnico científico, suas crenças, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e
• por outro lado há o paciente com seu saber, crenças, valores e suas possibilidades e limites em adotar medidas preventivas e seguir as prescrições médicas.

OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO

Na medida que, no processo de aconselhamento, a “demanda” do paciente, entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias, etc., relacionadas ao seu problema de saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propiciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos:

• trocar informações sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento;
• realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DST atual e para o HIV;
• identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros;
• promover a adesão ao tratamento; e
• promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).

ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental.

No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participação nos atendimentos individuais subsequentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no serviço de saúde.

É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual.

QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?

Todos os profissionais da equipe de saúde deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de saúde, facilitando desta forma a formação do vínculo de confiança essencial em todo o processo.

Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usuários.

Enfim, para que o Aconselhamento seja viável, os profissionais devem reconhecer os próprios limites, saber que não podem responder a tudo, possibilitando assim um “encontro entre profissionais humanos e pacientes humanos”.

PROCEDIMENTOS BÁSICOS DO ACONSELHAMENTO

• reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas;
• identificar com clareza a demanda do cliente;
• prestar apoio emocional ao cliente;
• facilitar ao cliente a expressão de sentimentos;
• identificar as crenças e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids;
• utilizar linguagem compatível com a cultura do cliente;
• trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s);
• avaliar com o cliente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta DST;
• reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos;
• explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação;
• reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma;
• reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
• trocar informações sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do cliente;
• ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST;
• identificar barreiras para a mudança das situações de risco;
• contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos;
• explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;
• avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação;
• avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras;
• ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema;
• lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas pode alterar a percepção de risco;
• estimular a auto-estima e autoconfiança do cliente;
• favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DST e HIV e aids;
• estimular a disseminação das orientações recebidas;
• encaminhar o cliente para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio, quando necessário;
• enfatizar a relação entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela;
• oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste.

ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE ANTI-HIV

• reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem;
• avaliar com o cliente a realização ou não do teste;
• verificar história anterior de testagem e riscos;
• trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de “janela imunológica”;
• trocar com o cliente informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste;
• reforçar para o cliente a diferença entre HIV e aids;
• considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste;
• sondar qual o apoio emocional e social disponível ao cliente (família, parceiros, amigos,trabalho e outros);
• considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste;
• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada ou foi infectada tão recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado;

avaliar a possibilidade do cliente estar em “janela imunológica” e necessitar de um novo teste;

lembrar que um resultado negativo não significa imunidade;

reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV;

reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO

• permitir o tempo necessário para que o cliente assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus sentimentos;
• conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário;
• estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros;
• desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punição, rejeição, degenerescência, morte, e outros;
• retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não estar com a doença desenvolvida;
• enfatizar que mesmo sendo um portador assintomático pode transmitir o vírus para outros;
• reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é tratável;
• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção pelo HIV e outras DST;
• reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas;
• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário;
• enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada;
• orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV;
• definir com o cliente os serviços de assistência necessários, incluindo grupos comunitários de apoio;
• em caso de gestante explicar:
• as formas de transmissão vertical, que podem ocorrer durante a gestação, parto ou aleitamento;
• como pode minimizar as chances da transmissão vertical;
• a transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido;
• os riscos da amamentação; e
• a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção ou, em caso de dúvida, após 1980.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razões biológicas ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente cujos anticorpos não estão plenamente desenvolvidos;

reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST;

reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;

reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário;

orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório; e

considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário.

PRESERVATIVOS

Embora tenha dupla função (anticonceptiva e profilática), o preservativo sempre esteve mais diretamente ligado à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST). Antes de surgirem métodos anticoncepcionais como a “pílula”, o DIU, o diafragma e a esterilização cirúrgica, por exemplo, o preservativo (juntamente com a prática do coito interrompido) parece ter desempenhado papel relevante na regulação da fecundidade, em vista das reduzidas alternativas anticonceptivas então disponíveis. Contudo, a principal finalidade de seu uso era a prevenção de DST. Isto é válido tanto para os jovens e adolescentes que iniciavam a vida sexual (geralmente, com trabalhadoras sexuais) quanto para homens adultos e casados, em relações extraconjugais.

A partir da década de 50, com o desenvolvimento da penicilina e de outros antibióticos eficazes, as práticas e comportamentos preventivos quanto às DST foram se tornando, cada vez, menos adotados. Para isto, também contribuiu a rápida evolução dos costumes (que instaurou, na grande maioria das sociedades, uma maior liberalidade sexual), desestimulando o recurso aos serviços das trabalhadoras sexuais. Além disso, o aparecimento da pílula anticoncepcional permitiu à mulher ter domínio sobre sua função reprodutiva, pela primeira vez, na história. Sem dúvida, estes foram fatores determinantes para que o uso do preservativo se tornasse, gradualmente, inexpressivo sobretudo nos países em desenvolvimento.

No Brasil, o preservativo é muito pouco usado, seja como método anticonceptivo ou seja como método profilático das DST/aids. Em pesquisas nacionais realizadas junto a mulheres em idade fértil (MIF), isto é, na faixa etária de 15 a 44 anos, casadas ou em união, o uso do preservativo foi reportado por apenas 1,7% ou 1,8% de todas as usuárias de métodos anticoncepcionais. Entretanto, estes resultados parecem estar subestimados. Com efeito, levantamentos locais junto a homens sexualmente ativos, na faixa etária dos 15 aos 24 anos, detectaram índices de uso do preservativo que variaram de 12,5% a 32,4% (no Rio de Janeiro, respectivamente, para os jovens unidos e não unidos); de 14,7% a 34,1% (em Curitiba); e de cerca de 18% a 40,4% (em Recife). Na cidade de Campinas (São Paulo), pesquisa realizada junto a 305 homens de 18 a 30 anos (solteiros, em sua grande maioria), chegou a resultados similares: 75% dos entrevistados reportaram relações sexuais que ocorreram nos 30 dias anteriores à pesquisa, mas apenas 29,8% destes relataram o uso constante do preservativo.

De qualquer modo, estes níveis de uso do preservativo, sobretudo em tempos de aids, ainda são muito baixos. De certa forma, isso poderia ser justificado por fatores como: “ter um relacionamento estável”, “não manter relações casuais ou promíscuas”, “ter um bom conhecimento sobre a parceira atual” e “a parceira está usando outro método anticoncepcional”, conforme foi detectado em diversas pesquisas qualitativas. Contudo, o surgimento da aids, doença de alta letalidade, para a qual ainda não há medicamentos preventivos, impõe mudanças nos comportamentos, atitudes e práticas sexuais, tanto por parte dos indivíduos quanto da sociedade como um todo.

Sem dúvida, com a crescente possibilidade de exposição ao HIV, o exercício da sexualidade voltou a exigir cuidados com a transmissão de doenças e, neste caso, as medidas preventivas devem ser tomadas por todos os indivíduos, independentemente dos fatores idade ou sexo. Mesmo as pessoas que, por desejarem ter filhos, por serem estéreis ou terem se submetido à esterilização cirúrgica voluntária ou, ainda, por já se encontrarem fora do período reprodutivo não necessitavam recorrer ao uso de métodos anticoncepcionais, também se vêem, hoje, obrigadas a utilizar em sua prática sexual um método de barreira, destinado a minimizar os riscos de exposição ao HIV.

Com isto, a aids veio revalorizar um método antigo, cujos níveis de utilização, em todo o mundo, vinham em constante declínio desde meados da década de 50. Essa rápida mudança, entretanto, também exige mudanças de atitude por parte dos indivíduos, particularmente aquelas que se referem à aceitabilidade e ao uso efetivo de um método (anticoncepcional e profilático) ainda considerado como antiquado, além de ser estigmatizado, pois muito freqüentemente ele é associado a relacionamentos sexuais ilícitos e/ou promíscuos, bem como a práticas sexuais também consideradas como de alto risco.

O uso de preservativos, tanto masculinos quanto femininos, por pessoas sexualmente ativas, é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. Sua segurança, no entanto, depende da técnica de uso e de seu uso sistemático em todas as relações sexuais.

Preservativo Masculino

• deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
• deve ser colocado antes da penetração, após obtida ereção peniana;
• o receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;
• ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;
• devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura;
• no caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente;
• após a ejaculação, retirar o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma; e
• o preservativo não deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo (nunca no vaso sanitário) após o uso.

Usuários constantes dos preservativos masculinos apontam como fatores de risco para ruptura ou escape

• más condições de armazenamento;
• não observação do prazo de validade;
  lubrificação vaginal insuficiente;
• sexo anal sem lubrificação adequada;
• uso de lubrificantes oleosos;
• presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
• tamanho inadequado em relação ao pênis;
• perda de ereção durante o ato sexual;
• contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis;
• retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo;
• uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles); e
• uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

Preservativo Feminino

• deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
• não deve ser usado junto com o preservativo masculino;
• ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até oito horas antes da relação, e retirado com tranqüilidade após a relação, de preferencia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;
• o preservativo feminino já vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados na parte interna, apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura;
• para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); o anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo do útero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetração o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;
• deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia.

Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de atendimento.

CONCEITO

1. Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

AGENTE ETIOLÓGICO

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.
Associação de 15 tipos de HPV às doenças neoplásicas do colo uterino e seus precursores.

2

QUADRO CLÍNICO

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.
Algumas estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de “reservatórios” próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e tem sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
• as lesões não responderem ao tratamento convencional;
• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
• o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.
Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.

A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem à maioria das modalidades de tratamento.
Com o método escolhido, nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Lesões na genitália externa

• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não “escorra” para outros locais. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico)
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.
• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino

Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.
Lesões vaginais

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação.
• Observação: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

Lesões no meato uretral

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação.

Lesões anais

• ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Exérese cirúrgica.
• Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais

• Exérese cirúrgica.

SEGUIMENTO
Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• documentar a inexistência de condilomas;
• controlar ou tratar complicações do tratamento; e
• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças.
Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.
Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas em raros casos, quando as lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana poderá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez.
• Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita, além de limitar-se ao uso por profissional habilitado.
• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.
• Se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar obstrução e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo.
• Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose laríngea em crianças, o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixa que não se justifica a indicação eletiva de parto cesáreo.
• Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

PORTADORES DO HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion – HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (SEM LESÃO MACROSCÓPICA)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham este teste útil para identificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

RASTREIO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO PARA MULHERES QUE TÊM OU TIVERAM DST

Mulheres com história ou portadoras de DST apresentam risco maior para câncer cérvico-uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infecção pelo HPV. Estudos de prevalência mostram que as lesões precursoras do câncer cérvico-uterino são cinco vezes mais freqüentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros serviços médicos, como, por exemplo, para planejamento familiar.

A colpocitologia oncótica (“preventivo” ou exame de Papanicolaou) é um teste efetivo e de baixo custo para rastreio do câncer cérvico-uterino e de seus precursores.3 Apesar do consenso brasileiro que recomenda a realização da colpocitologia a cada três anos após duas colpocitologias consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, é razoável que mulheres portadoras de DST sejam submetidas à colpocitologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de câncer cérvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendação é reforçada por dados obtidos em inquéritos e que mostraram que estas mulheres não compreendem a real importância da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecológico (toque bimanual).

Recomendações

Ao atender a portadora de DST, o profissional de saúde deve perguntar sobre o resultado de sua última colpocitologia e a época em que foi realizada. A seguir deve informá-la sobre:

• a importância e o objetivo da colpocitologia;
• a necessidade de sua realização periódica; e
• os locais onde são realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material não puder ser colhido na própria consulta.

Se a paciente portadora de DST não se submeteu a uma colpocitologia nos últimos 12 meses:

• a coleta deverá ser realizada tão logo a DST seja controlada;
• se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecológico rotineiro;
• o exame ginecológico deve ser feito quando existe dúvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-se a este teste quando isto na verdade não ocorreu. Isto também será recomendável quando a paciente não souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado, como freqüentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher será beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possível, forneça cópia ou transcrição do resultado deste teste à própria paciente para que faça parte de seus documentos médicos.

Seguimento

Profissionais de saúde devem preferir laboratórios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda4 de classificação. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a serviço especializado de patologia cervical uterina. Nestes serviços, a paciente será submetida a colposcopia para orientação de biópsias e tratada conforme o grau de lesão precursora ou se presente o câncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presença de LSIL ou atipias de significado indeterminado em células escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance – ASCUS), a indicação da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatório associado ou o citopatologista sugere que as atipias estão provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatórios, reacionais, LSIL, ou, menos freqüentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possíveis processos inflamatórios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , até que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida presença de lesão mais grave, somente então deve ser indicada a colposcopia e a biópsia dirigida. Os casos que persistem com atipias têm maior probabilidade de serem portadores de lesões precursoras do câncer cérvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remissão espontânea.

Em locais nos quais não exista serviço especializado com colposcopia, uma paciente com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e biópsia dirigida.

Serviços e profissionais de saúde que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais serão os serviços para onde serão referidas as mulheres com atipias colpocitológicas. Os mesmos serviços e profissionais devem também estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que não retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citológico (como as portadoras de LSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente.

Outras considerações importantes

É importante lembrar que:

• a colpocitologia não é um teste efetivo para rastreamento de DST;
• se a mulher está menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame tão logo seja possível;
• a presença de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvável que a mulher retorne, a oportunidade de coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, o excesso de secreção pode ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico;
• deve-se observar que numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para colpocitologia deve ser colhido por último;
• uma mulher portadora de condilomas não necessita de coletas mais freqüentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnóstico citológico e em pacientes imunossuprimidas;
• mulheres histerectomizadas não demandam rastreio rotineiro de câncer cérvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por câncer cervical ou seus precursores. Nestas situações, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no serviço especializado que realizou a cirurgia;
• profissionais de saúde treinados e serviços que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitológica obtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Estas medidas incluem: identificação adequada da(s) lâmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixação logo após a realização do esfregaço;
• apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para câncer cérvico-uterino, os testes para sua identificação têm discutida aplicação clínica e, por este motivo, não são recomendados.

Situações especiais

• Coleta durante a gravidez: mulheres grávidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitológico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pré-natal.
• Mulheres infectadas pelo HIV: vários estudos demonstraram uma maior prevalência de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas graves e câncer cérvico-uterino.

Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a serviço especializado, onde serão submetidas à investigação convencional por colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de câncer cérvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se:

• obter história ginecológica prévia sobre doenças do colo uterino;
• fazer o exame ginecológico completo com coleta de colpocitologia oncótica;
• fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois.

Mantida a ausência de evidências de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e biópsia dirigida, conforme as orientações já enumeradas.

Considerando a maior prevalência de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefício que estas mulheres terão pelo diagnóstico sorológico da presença do HIV, este teste deve ser oferecido após aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).

BIBLIOGRAFIA

Aboulafia, D.M: Clinical Implications of Human T-Cell Leukemia Virus Type I/II- Associated Diseases. Virginia Mason Medical Center, University of Washington School of Medicine, 1997
ADIMORA, A, et al: Sexually Transmited Diseases. 2nd edition, Mc Graw Hill, 1994.
ARRUDA, J. M., Ferraz, E. A. et al. Pesquisa Sobre Saúde Reprodutiva e Sexualidade
ARRUDA, J. M., Morris, L., Rutenberg, N. et al. Pesquisa Nacional Sobre Saúde Materno-Infantil e Planejamento Familiar (PNSMIPF). Rio de Janeiro, BEMFAM, 1987, p. 107-109.
Bagshaw, S.N.; Edwards, D.: Ethynil-estradiol and d-Norgestrel in an Effective Emergency poscoital. Contraceptive: A report of its use in 1.200 women in a familly planning clinic. Australian/ New Zealand Journal of Obst-gynecol, 28:137,1988.
BERNAL, J.Y. e Cols: Freqüência de Neisseria gonorrhoeae em pacientes ginecológicas. Rev. Chil. Obstet. Gynecol. 49 (2): 92- 98, 1984.
BERQUÓ, E. Anticoncepção da População na Virada do Século. São Paulo, Melhoramentos, 1987.
BERQUÓ, E. e Souza, M. R. Homens Adultos: Conhecimento e Uso do Condom. In: LOYOLA, M. (org.). AIDS e Sexualidade. Rio de Janeiro, Relume Dumará/UERJ, 1994, p. 171-182.
BRIGS, GG. Drugs in Pregnancy and Lactation. 4ª edition. Williams and Wilkins. 1994
BYRROW, F. : Complicações clínicas na gravidez. Ed. Toca., 2ª edição, 1983.
Carlborg, B: Tetracycline Imduced Esophageal Ulcers. A Clinical and Experimental Study.Laryngoacope. 1993; 93 P184-187.
CDC: General recommendations of immunization. A C.IP. MMWR (RR-1); 43: 1-39, 1994.
CDC: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 47/No.RR-1. 1998
CDC: Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United State through childhood vacination. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. A C.I.P. MMWR 42: 1-13, 1993.
CDC: Sexualy Transmitted Disease Treattment Guidelines. MMWR 1993.:1.
CDC: Standars for Pedriatic Immunization pratices. Recommendations by National Vaccine Advisory Committee. MMWR 42: 1-13, 1993.
CDC: US Public Health Service Recomendations for HIV Counseling and Voluntary Testing for Pregnant Women. MMWR,1995; volume 44 (RR-7): 1-15
COSLETT, G.D. In: Hepatitis Learning guide. Abbott Diagnostics, 1985.
Costin, L.O. et alli: HIV Testing, Counseling, and prophylaxis after sexual asault. JAMA, 271: 436,1994.
CUNNINGHAM, F. et al: Williams Obstetrics. 19ª Edition. Appleton e Lange. 1993.
DINIZ, E.M.A. e Cols: Transmissão vertical das doenças sexualmente transmissíveis. Rev. Ass. Bred. Brasil. 31 (9/10): 18 – 206, 1985.
DUARTE, G.: Doenças Sexualmente Transmissíveis durante o ciclo grávido-puerperal; in: Temas de Obstetrícia, Morais, E.M. (Editor), Editora Roca, S.Paulo, pag 385-486, 1992
DUARTE, G.: Doenças Sexualmente Transmissíveis e gravidez.In: VIGGIANO, M.G.C. Condutas em Obstetrícia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1989. p. 411.
Dunn, C. & Barrade, L: Drugs, Drug Evaluation, 1996. Mar: 51 P 483 – 505.
EDITORIAL: Treatment of sexually transmitted diseases. Medical Lett. 26: 5-10, 1984.
EDWARDS, L.Y. e Cols: Gonorrhoeae in pregnancy. Am. J. Obstet. Ginecol. 132 (6): 637-41, 1978.
Fonseca, A et al: Terconazol creme 0,8% – Tratamento da Candidíase Vaginal em 5 dias. Ver. Bras. Mod. Vol. 45 nº 4 Abril 88.
Hampton, H. L.: Care after rape. N.Engl – J.Med. 338(4)23, 1995.
HART, G. Role of Preventive Methods in the Control of Venereal Disease (STD). Clinical Obstetrics and Gynecology 18 (1): 243-253. March, 1975. Cf., também, SHERRIS, J. D. et al. Atualização Sobre Condoms: Produtos, Proteção e Promoção. Population Reports H (6): 9-13. Set.-Out., 1982.
Heise,L.L.: Sexual asault and woman reproductive health. Inf. j. gynecol E Obstet. 46:221.1994.
Hemsell DL; Little BB; Faro S; Sweet RL et al: Comparison of three regimens recommended by Centery for Disease Control and Prevention for the treatment of Women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis. 1994 Oct 19(4). P720
HIMES, N. E. Medical History of Contraception. New York, Schocken, 1970, p. 186-206.
HIV/AIDS Counseling, A key to Caring – Guidelines for Policy Makers and Planners (WHO/AIDS Series nº 8), 1995
IPPF Medical Bulletin – Statement on emengency contraception. 26:12,1994.
Jacobson L, Westtröm L. Objectvized diagnosis of acute pelvic inflamatory disease. Am J Obstet Gynecol !969; 105: 1088-98.
JANNKE, H.A. e Isolan, T.B. Papulose Bowenóide, in PASSOS, M.R.L. e cols. Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4ª ed. Cultura Médica, 1995.
Jenny, C.: Sexual asault and STD; in King Holmes, Sexually Transmitted Diseases 2ª ed.Mc Graw-Hill N.
York, cap. 91. 1109/90.
Ka A. Pelvic Inflamatory Disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines. Postgrad Med. 1993 Feb 93(2). P85-86, 89-91.
Krugman, S & Stevens CE. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin AS & Mortimer EA. Vaccines. 2end edition. WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pg 419-437, 1995.
Lebardone, A. et alli – Relatório final da I Oficina Brasileira sobre anticoncepção de emergência: um grupo de consulta para o seu uso no Brasil.
LEWIS, P.: Farmacologia clínica em obstetrícia. Ed. Médica Panamericana, 1985.
IMA, A.L.M. et al. HIV/AIDS – Perguntas e respostas. Editora Atheneu, 1996
Lima, S.M.R. – Estupro; in Halbe – Tratado de Ginecologia 2ª ed. Roca, São Paulo, cap. 101:971, 1994.
LISKIN, L. et al. Condoms: Now More Than Ever. Population Reports H (8): 3-6. September, 1990.
LOYOLA, M. A. Percepção e Prevenção da AIDS no Rio de Janeiro. In: LOYOLA, M. A. (org.) AIDS e Sexualidade. Rio de Janeiro, UERJ/Relume-Dumará, 1994, p. 19-72.
Machado, S. Belfort P: Tratamento da Candidíase vaginal com Terconazol creme 0,8%. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 1990 – Vol. 100 Nºs 3 e 4
MANDEL, G. et al: Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 1996
Martin DH et al; A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of clamydial urethritis and cervicitis. N.Engl J. Med 1992; 327; 921.
McCORMACK, W.M.: Management of sexually transmissible infections during pregnancy. Clyn. Obstet. Gynecol. 18:57-71, 1975.
MCLAREN, A. Birth Control in 19th Century. New York, Holmes & Meier, 1978.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aconselhamento em DST, HIV e Aids. Coordenação Nacional de DST e Aids, 1998
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aspectos clínicos laboratoriais e terapêuticos das Doenças sexualmente transmissíveis. Secretaria Nacional de Ações básicas de Saúde. S. 1988.
Ministério da Saúde. Manual de eventos adversos após vacinação. Programa Nacional de Imunizações. Brasília, 1997.
Ministério da Saúde. Manual de normas de vacinação, Brasília, Programa Nacional de Imunizações, 1994.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de procedimentos para testes laboratoriais. PNC-DST/AIDS. Dep. de Programas de Saúde. 1992.
Ministério da Saúde. Normas para os Centros de Referência para imunobiológicos especiais, Brasília, Programa Nacional de Imunizações. Fundação Nacional de Epidemiologia, 1994.
MISZTAL, B. A. e Moss, D. Action on AIDS. New York, Greenwood Press, 1990.
MOherdaui F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
NAUD, P.e cols.: Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, ed. Artes Médicas, 1993.
NOLAN, G.J. & OSBORNE, N.: Gonococcal infection in the female. Obstet. Gynecol. 42: 156-164, 1973.
PASSOS, M.R.L. e cols. Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4ª ed. Cultura Médica, 1995.
PASSOS, M.R.L.; Almeida Filho, G.L.; Nunes, C.M.: Gonorréia. Jornal Bras. de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2(1):13-21.
PERRILLO, R.P. In: Perspectives on viral hepatitis. Abbott Diagnostics Educational Services.
Porpora and Gomel. Pelvic pain and laparoscopy. Fertility and Sterility 1997; 68: 765-77.
Report supplement. STD Treatment Guidelines in Morbidity and Mortality Weekly Volume 34, Number 45, Oct.18, 1985.
Rice RJ; Knapp JS. Susceptibillity of Neisseria gonorrhoeae associated with pelvic inflammatory disease to cefoxitin, ceftriaxone, clindamycin, gentamicin, doxycycline, azithromycin, and other antimicrobial agents. Antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 1994 Jul. 38(7). P1688-91.
Richart, R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstetrics & Gynecology, 5(1):131-132,1990
SANTOS JR, M.F.Q.; Estudo Multicêntrico comparativo da eficácia da eritromicina, do sulfametoxazol+trimetoprima, tianfenicol no tratamento do cancro mole. A Folha Médica. Junho 94. Vol. 108 nº6, 219-223.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Diretrizes e normas técnicas de diagnóstico, tratamento e prevenção para o controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Cadernos de Saúde. Ano I no. 2. 1991.
SIMÕES, J.A. et al.: Prevalência e fatores de risco associados às infecções cérvico-vaginais durante a gestação. Revista Bras. Ginecol. Obstet., 18: 459-67, 1996.
SOARES, M.C.P.: Diagnóstico sorológico das Hepatites virais; informações de uso prático. 2º Ed.. Belém: Instituto Evandro Chagas, FNS, 1992.
SOUTH AUSTRALIAN HEALTH COMMISSION. Public and Environmental Health Division. Diagnosis and Management of STDs (including AIDS). Bulletin nº1.. May 1988.
SWEET, R. L., Gibbs, R.: Infectious Diseases of the Female Genital Tract, 3ª edition. Williams and Wilkins, 1995.
SWEET, R. L., Lauders, D.V., Walter, C. Schachter, J.: Chlamydia trachomatis infection and pregnancy out come. Am. J. Obstet. Gynecol. 165: 824-33, 1987.
Targlione TA; Hooton TM: The role of fluoroquinolones in sexually transmitted diseases. Pharmatherapy 1993 May-Jun 13(3). P 189-201.
Tenório, T. E. LEAL, J.W. – Síndrome de Imunodeficiência adquirida; in Halbe – Tratado de Ginecologia. 2ª ed. Roca, São Paulo cap. 87:825, 1994.
VILLA, L.L.,1997. Human Papillomaviruses and Cervical Cancer. Advances in Cancer Research, 71:321-341. IARC, 1995. Human Papillomaviruses (HPV) – 5. Summary of data reported and evaluation. IARC Monographs, Vol. 64.
Wendel et al.; Oral desensitization in penicilin alergy. N Engl J Med 1985; 312:1229-32
Wendel GD, Cunningham FG; Sexually transmitted diseases in pregnancy. Willians Obstetrics, 18th ed (Supp 13), Norwalk CT, Appleton & Lange, August/September 1991.
Wilson, T.E. et alli – The Repations hip between Pregnancy and Sexual Risk Taking. Am. j. Obstet Gynecol, 174:1033, 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – Counselling for HIV/Aids: A Key to caring. GPA/TCO/HCS – 95.15. 1995.