HPV Livro: 12. HPV Bucal

Sergio Kignel 

As manifestações clínicas da infecção do Papilomavírus Humano (HPV) na cavidade oral tem sido pouco investigada pelos cirurgiões dentistas, em relação à infecção deste vírus na área médica (ginecológica, urologia, dermatologia, etc). A cavidade oral é considerada por muitos autores como reservatório e fonte de infecção desse vírus. As infecções causadas pelo HPV, geralmente são crescimentos exofíticos, que aumentam com o decorrer do tempo, e são frequentemente confluentes, apresentando aspecto de “couve-flor” e podendo acometer áreas queratinizadas ou não-queratinizadas. Com o avanço da tecnologia para a detecção do papilomavírus humano, foram encontrados HPVs responsáveis por diversas lesões bucais benignas como o papiloma escamoso, a verruga vulgar, o condiloma acuminado e a hiperplasia epitelial focal; e associados a outras potencialmente malignas como as leucoplasias e o líquen plano e finalmente ao próprio carcinoma espino-celular.

Dos mais de 100 tipos de HPV já identificados, 24 foram associados com lesões bucais (HPV- 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 59, 69, 72 e 73) 11,20,25,27, sendo o HPV 16 mais prevalente tanto em lesões orais como genitais2. Quanto ao potencial de malignidade classificam-se como de alto risco os HPV 16, 18, 31, 33, 35 e 55; os de médio risco os HPV 45 e 52 e de baixo risco os HPV 6, 11, 13, 32.

A presença de HPV em mucosa normal apresenta dados bastante conflitantes em razão da variedade de métodos e dos grupos de pacientes pesquisados sendo a reação de cadeia da polimerase (PCR) a técnica mais utilizada para a detecção do DNA do HPV em boca 1,6,20,27. Em relação a sua prevalência em mucosa normal, o HPV é detectado duas a três vezes mais em lesões pré cancerosas da mucosa oral e quase 5 vezes mais no carcinoma oral 15.

Foi sugerido que a prevalência do HPV inclui infecções sub-clínicas e/ou latentes e que a infecção com um baixo número de cópias do vírus é comum na cavidade oral. Entretanto, a prevalência média de HPV na mucosa oral tem sido descrita entre 20 a 30%14. Os tipos 6, 11, 16 e 18 apresentam-se como os mais prevalentes na cavidade bucal18 e em anus e genitais o que talvez possa significar uma transmissão oro-genital.

Em pacientes HIV positivos a possibilidade de infecção pelo HPV é muito grande nas suas mais variadas formas, mas não existem evidências de seu envolvimento com o desenvolvimento da leucoplasia pilosa. O mecanismo de interação entre HIV e HPV em cavidade bucal ainda não está completamente explicado, uma vez que o HIV não é um habitante permanente do epitélio oral, enquanto o HPV restringe-se às células epiteliais.

Mesmo após o tratamento das diferentes formas clínicas da infecção pelo HPV é importante a conscientização do paciente para a necessidade de um bom período de contrôle de modo a evitar que se reinstale uma infecção viral permanente, muitas vezes em mucosa aparentemente sadia. O exame intra bucal a “olho nu” não é suficiente para a detecção de lesões mais tênues, acreditamos que seja necessário a magnificação das estruturas bucais com a utilização de microscópio operatório (Fig. 12.1) ou pelo menos a utilização de lupas.

PAPILOMA ESCAMOSO

O papiloma escamoso bucal é uma denominação genérica, usada para incluir crescimentos papilares e verrucosos.19 É a lesão papilar mais comum da mucosa bucal (incluindo a parte do vermelhão do lábio), constituindo aproximadamente 3,0% das lesões de boca.

Sua etiologia está relacionada com o HPV 6 e 11, em 1964 já se comprovava sua origem viral em animais de laboratório 4. Os subtipos virais HPV – 6 e 11 têm sido identificados em até 50% dos papilomas orais.Tem sido sugerido um período de latência ou incubação de três meses a um ano. 3

O papiloma escamoso oral é mais comumente diagnosticado em pessoas a partir dos 25 anos de idade tendo uma diminuição de ocorrência após os 50 anos, ocorrendo com a mesma frequência, em homens e mulheres. Os locais de predileção incluem a língua (principalmente borda lateral) e o palato duro e mole, mas qualquer superfície de mucosa oral pode ser afetada.

O papiloma escamoso é uma lesão firme, indolor e normalmente exofítica pediculada, com numerosas projeções semelhantes a “dedos” na superfície, que lhe dão uma aparência de “couve-flor” ou “verruga” (Fig. 12.2 – 12.3). As lesões podem ser brancas, vermelho-claras, ou de cor normal, dependendo da quantidade de ceratinização da superfície. Os papilomas são normalmente solitários e caracteristicamente aumentam de modo rápido para o tamanho máximo de 0,5 cm, com pequena ou nenhuma mudança depois disso. Entretanto, têm sido noticiadas lesões que chegam a 3 cm de diâmetro.

O diagnóstico diferencial do papiloma bucal de células escamosas, quando solitário, inclui a verruga vulgar e mais raramente o condiloma acuminado. A verruga vulgar geralmente forma-se com uma base séssil ou larga, em contraste com a base estreita e pediculada do papiloma escamoso e o condiloma acuminado geralmente apresenta lesões múltiplas. Dependendo do grau de queratinização o fibroma apresenta-se como diagnóstico diferencial.

O tratamento indicado é a remoção cirúrgica com pequena margem de segurança e deve incluir a base da lesão, sua recidiva é bastante rara exceto em pacientes imunodeprimidos

CONDILOMA ACUMINADO <
br> O condiloma acuminado é uma proliferação induzida por vírus do epitélio escamoso estratificado da genitália, região perianal, boca e laringe. Parece estar associado ao HPV- 6, HPV- 11, HPV- 16 e HPV- 18, entre outros. É considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), com lesões desenvolvendo-se no local do contato sexual ou em regiões que sofreram traumas.

O intervalo entre a exposição e a evidência clínica varia de quatro semanas a oito meses, se não permanecer latente10,22. Uma vez presente, a auto-inoculação para outros locais de trauma é possível.

Clinicamente, o condiloma acuminado pode iniciar-se como uma formação de numerosas pápulas agrupadas, de coloração rósea, que crescem e coalescem. O resultado é um crescimento papilar (ou nodular) exofítico, com base larga, que pode ser ceratinizado ou não ceratinizado, firme, bem edemaciada e séssil de coloração rósea, com superfície verrucosa, indolor, podendo ser única ou múltipla. Apesar de serem considerados relativamente raros na boca, nos últimos anos tem se apresentado com uma freqüência cada vez maior. As lesões orais ocorrem geralmente, na mucosa labial, palato mole e freio da língua mas podem ocorrer em quaisquer um dos tecidos moles da cavidade bucal. O tamanho médio da lesão é de 1 a 1,5 cm, mas lesões orais de até 3 cm têm sido noticiadas. Em pacientes HIV positivos podem apresentar-se tomando extensas áreas de mucosa (Fig. 12.4, Fig. 12.5, Fig. 12.6, Fig. 12.7).

Muitas lesões, ainda virais, se assemelham com a Verruga Venérea, e para discernirmos é necessário um criterioso exame clínico (Anamnese e Exame Físico). Por se tratar de uma DST a idade do paciente bem como seus hábitos sexuais devem ser considerados. O diagnóstico do Condiloma Acuminado em mucosa oral de crianças é sugestivo de abuso sexual, sendo sua forma de contaminação mais comum, mas outras vias devem ser consideradas como a possibilidade de suas mães terem a patologia em vulva ou mesmo cavidade bucal durante a gravidez. 13

A hiperplasia epitelial focal é outra condição da mucosa bucal que rotineiramente produz múltiplas lesões papilomatosas. A superfície ligeiramente granular e em forma de placa dos aumentos produzidos por estas condições pode ser distinguida na maioria das vezes, do aspecto em “couve-flor” dos condilomas.5 Apesar de clinicamente poderem se confundir, alguns aspectos epidemiológicos (idade, raça e procedência) são suficientes para a exclusão diagnóstica.

Os condilomas tendem a ser maiores que os papilomas, e são caracteristicamente múltiplos e aglutinados.

Verrugas múltiplas pode ser uma hipótese diagnóstica quando os lábios são afetados, mas a ocorrência de múltiplas verrugas intra-bucais é rara. 16,19

Ao condilomas orais são normalmente tratados por excisão cirúrgica conservadora. A aplicação tópica de podofilina nem sempre apresenta resultados satisfatórios além das dificuldades técnicas relacionadas a sua aplicação. A ablação a laser tem sido usada, mas este tratamento tem levantado algumas questões, como o transporte pelo ar de HPV pelas microgotas aerosolizadas, criadas pela vaporização do tecido lesional. Em casos de lesões extensas o uso de ATA 70% ou até mesmo 90% tem sido utilizado.

Indiferentemente ao método utilizado os condilomas devem ser tratados, porque são contagiosos e podem espalhar-se para outras superfícies orais bem como para outras pessoas, através do contato sexual, normalmente direto. O encaminhamento ao médico para tratamento das lesões genitais é obrigatório a fim de se prevenir a reinfecção, bem como o esclarecimento ao paciente da necessidade de notificar seus parceiros.

Na área anogenital, esta lesão pode demonstrar um caráter pré-maligno, especialmente quando infectada com o HPV- 16 e HPV- 18, a possibilidade do mesmo ocorrer na cavidade bucal ainda será discutida neste capítulo.

VERRUGA VULGAR

A verruga comum é o resultado de infecção pelo HPV, cuja identificação clínica existe há mais de dois mil anos. A etiologia viral das verrugas foi demonstrada em 1907 por Ciuffo, que induziu a sua transmissão através de um filtrado livre de células. A verruga vulgar consiste em uma hiperplasia do epitélio escamoso estratificado benigna, induzida por vírus e focal, sendo associadas ao HPV- 2, HPV- 4 e HPV- 40. A verruga vulgar é contagiosa, e pode espalhar-se por outras partes da pele ou das membranas mucosas de uma pessoa, por auto-inoculação. Não é comum na mucosa oral, mas extremamente comum na pele. 7,25 Clinicamente, estas lesões apresentam-se como pápulas ou nódulos bem delimitadas e pálidas, com uma superfície áspera, “verruciforme” ou com projeções papilares. As lesões são indolores e de consistência firme à palpação. 19,24

A verruga vulgar tem crescimento vagaroso, e geralmente menos de 1 cm de tamanho. A porção exofítica da lesão é estreita em comparação com a base larga. 5

A infecção viral afeta inicialmente as mãos e os dedos de crianças e adultos jovens. As verrugas das regiões bucal e peribucal desenvolvem-se tipicamente na borda do vermelhão dos lábios (Fig. 12.8, Fig. 12.9, Fig. 12.10), no palato e no terço anterior da língua. O envolvimento bucal geralmente resulta do contato direto com lesões nas mãos ou com as mãos servindo como vetor de lesões em outras partes do corpo.

A localização e o tamanho comparativo da base da lesão são características distintas entre a verruga e o papiloma escamoso, além de que as primeiras terem um crescimento mais vagaroso.

Múltiplas verrugas de lábio podem sugerir a possibilidade de condiloma acuminado ou hiperplasia epitelial focal, mas essas condições multifocais são tipicamente limitadas a superfície “úmida” da mucosa. 5

Para as lesões orais é indicada a excisão cirúrgica conservadora (Fig. 12.11, FIG. 12.12, Fig. 12.13, Fig. 12.14), porém podem ser removidas por crioterapia, eletrocirurgia ou mesmo ablação a laser. O contato com o tecido circunvizinho deve ser evitado durante a remoção, a fim de minimizar a possibilidade de inoculação viral. A recorrência é bastante rara e o encaminhamento ao médico é obrigatório para a remoção das lesões de pele.

As verrugas não se transformam em lesões malignas, e dois terços desaparecem espontaneamente dentro de 2 anos, especialmente em crianças. 5

HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL

A hiperplasia epitelial focal (doença de Heck ou Papiloma Focal ou Hiperplasia Epitelial de Vírus) foi identificada como entidade distinta em 1965 29. Os estudos iniciais descreveram lesões em índios americanos, nos Estados Unidos e no Brasil, e em esquimós. Estudos mais recentes também têm identificado lesões em outras populações e grupos étnicos da África do Sul, México e América Central sendo muito raras em países europeus8. A predileção étnica desta condição pode estar relacionada com fatores genéticos que aumentam a vulnerabilidade do indivíduo a infecção viral.16,19

Essa lesão é uma proliferação localizada e induzida por vírus no epitélio escamoso oral, sendo produzida por subtipos do HPV (HPV- 13 e 32). 7,9,20,25

Em relação a tal condição, apontam-se causas que variam da irritação local de baixo grau as deficiências vitamínicas. Foi sugerida a participação de fatores genéticos, porém sem comprovação. 19

A doença de Heck é uma condição infantil, que ocasionalmente afeta adultos jovens e de meia-idade. Não há uma tendência de gênero. Os locais de maior envolvimento incluem as mucosas labial, jugal e lingual, mas lesões gengivais e tonsilares têm sido reportadas. 16,21

Essa doença tipicamente apresenta pápulas e placas achatadas, com coloração igual mucosa normal, mas também podem ser pálidas ou raramente brancas. Ocasionalmente, as lesões mostram uma leve mudança na superfície papilar. As lesões individuais são pequenas (0,3 a 1 cm), discretas e bem demarcadas, mas frequentemente se encontram tão aglutinadas que toda a área fica com uma aparência pavimentada ou fissurada. 7,16,21

As lesões são assintomáticas e sua secagem revela uma superfície finamente granular. Não raro são detectadas em exames de rotina sem existência de nenhuma queixa por parte do paciente ou familiares

O condiloma acuminado é a condição de maior semelhança com a hiperplasia epitelial focal. Diversas condições genéticas raras, tais como esclerose tuberosa, doença de Darier e síndrome de hamartomas múltiplos, podem causar lesões bucais semelhantes. Também devem ser incluídos no diagnóstico diferencial a verruga vulgar e os papilomas escamosos múltiplos. As lesões da mucosa bucal da doença de Crohn e a pioestomatite vegetante também podem ser consideradas. 5,19 Quando ocorrem múltiplas lesões aglutinadas em mucosa jugal os grânulos de Fordyce apresentam-se clinicamente muito parecidos à doença de Heck, neste caso e nos demais o exame anátomo patológico é de bastante valia.

A regressão espontânea da hiperplasia epitelial focal tem sido noticiada após meses ou anos, sendo confirmada pela raridade da doença em adultos. A excisão cirúrgica conservadora pode ser feita para fins diagnósticos ou por razões estéticas.

O tratamento com interferon alpha-2a também tem sido citado sendo necessários aplicações duas vezes por semana por um período de 14 semanas.12

A recidiva após o tratamento é pequena, e não existe nenhum caso relatado de transformação maligna. Cabe lembrar que a hiperplasia epitelial focal pode ser uma manifestação oral da AIDS.28

RELAÇÃO ENTRE HPV E TUMORES MALIGNOS NA CAVIDADE BUCAL

O câncer bucal representa um grave problema de saúde pública no Brasil, correspondendo a 4% de todos os tipos de câncer, ocupando o oitavo lugar entre os tumores que ocorrem em pacientes do sexo masculino e o décimo primeiro entre as mulheres. Com relação ao câncer bucal diversos vírus já foram sugeridos como portadores de potencial oncogênico, destacando-se, dentre eles, o vírus do herpes simples (HSV) e mais recentemente o vírus do papiloma humano (HPV). Embora não haja comprovação para se afirmar que existe esta associação colecionam-se indícios de que o HPV pode desempenhar um papel importante na carcinogênese bucal, principalmente quando associado a outros fatores como o fumo, álcool, oncogenes, genes supressores de tumores e imunodeficiências. Apesar desta afirmação encontrar respaldo em grande número de trabalhos outros autores15 acreditam que a infecção pelo HPV principalmente os genótipos de alto risco, signifiquem um fator independente para o aparecimento do carcinoma espino-celular.

A associação entre o HPV e o carcinoma anogenital masculino e feminino e cervical uterino já é bastante conhecida. Na mucosa oral, apesar de ser bastante controversa, esta possibilidade já é relatada desde 198324 e ainda hoje continua alvo de muitos estudos. Esta relação é baseada pela capacidade do HPV de alto risco de imortalizar ceratinócitos orais in vitro23. A literatura é farta em trabalhos de pesquisa de prevalência do HPV em lesões malignas da cavidade bucal, mas os resultados são bastante díspares sendo encontrado de 0% até 80% dependendo do método de detecção empregado, em alguns trabalhos chega-se em 100% das amostras.

A presença do HPV em lesões cancerizáveis apresenta índices maiores dos que os encontrados em mucosa normal, assim a leucoplasia, a queilite actínica e o líquen plano apresentam grande prevalência principalmente dos genótipos 16 e 18. Alguns autores17 chegam a afirmar que sua presença é obrigatória (100%) em todas as lesões onde existe o desenvolvimento em tumores malignos.

O tema HPV e carcinogênese sem dúvida nenhuma ainda será muito estudado e esmiuçado, muitas cepas ainda serão descobertas e os exames de detecção devem ser melhorados tanto em sensibilidade quanto em especificidade. Provavelmente em alguns anos teremos respostas concretas quanto à real importância da presença do HPV em relação aos tumores malignos da cavidade bucal. Enquanto houver dúvida, acreditamos que faz parte da prevenção do câncer bucal, a detecção e tratamento do HPV Bucal, principalmente dos genótipos de alto risco.

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