HPV Livro: 3. Patogênese e a Importância do Homem como Transmissor

Charles Rosenblatt
Antonio Marmo Lucon
Eric Roger Wroclawski

História natural

Informações obtidas dos estudos transversais em mulheres sobre prevalência do HPV por faixas etárias permitem inferir que o contágio pelo HPV ocorre no início da vida sexual, na adolescência ou por volta dos 20 anos³⁷. Na maioria das vezes essa infecção é transitória e não haverá evidências clínicas de doença, que poderá ser suprimida ou até curada. Outras mulheres apresentarão lesões de menor importância que podem regredir espontaneamente. Uma minoria de mulheres desenvolve infecção persistente pelo HPV, talvez como resultado de incompetência imunológica. Algumas dessas infecções persistentes contêm tipos virais mais freqüentemente associados aos precursores mais graves do câncer cervical e progridem para estas lesões³⁸. A maior parte desses diagnósticos de HPV é feito entre 25 e 29 anos, enquanto os diagnósticos de câncer cervical são mais freqüentes entre 35 e 39 anos³⁹. Estudos prospectivos têm corroborado essas informações demonstrando que, a partir da contaminação, o HPV é capaz de estabelecer infecção transitória ou persistente. A infecção transitória é a mais freqüente e, após um período variável, não é mais possível detectar o DNA viral³⁷. Já a infecção persistente parece ocorrer mais freqüentemente por HPVs considerados de alto risco que, associados a alta carga viral, seriam os principais fatores determinantes do desenvolvimento de lesões neoplásicas pré-invasivas³⁷. Em uma coorte de mulheres brasileiras foram encontrados 13,8% de prevalência de algum tipo de HPV no início do estudo, seguidos de uma taxa de incidência de 1,3% de novas infecções por mês, resultando em uma positividade cumulativa de 38% em 18 meses. Entre as mulheres que se mostraram portadoras do HPV ao início do estudo, apenas 35% mantiveram HPV detectável em seu trato genital, com taxa de desaparecimento maior dos vírus considerados não-oncogênicos. Os tipos considerados oncogênicos permaneceram detectáveis em intervalos de tempo maiores que os tipos considerados não-oncogênicos (13,5 e 8,2 meses, respectivamente)⁴⁰. Mesmo nos casos de infecção persistente, existe a possibilidade de regressão das lesões e apenas uma minoria de mulheres terá lesão tumoral pré-invasiva no colo uterino. Sua detecção e tratamento previnem o desenvolvimento da neoplasia.

Não existem dados consistentes sobre a história natural da infecção pelo HPV em outros órgãos⁴¹.

Formas de contaminação

Considera-se que o HPV seja de transmissão preferencialmente sexual⁴². São inúmeras as evidências dessa forma de contaminação. Todavia, os pesquisadores em geral não chegaram à conclusão de qual seria a chance de contágio a partir do contato com um (a) parceiro (a) contaminado (a) ⁴³. Alguns autores citam um período de incubação de semanas, mas isso somente está documentado em relação à forma clínica da infecção que é o condiloma⁴⁴. Não é conhecido o intervalo mínimo entre a contaminação e a detecção de DNA viral ou o estabelecimento de lesão subclínica. Isso tem levado paciente e médico a algumas dúvidas que traduzem a curiosidade em identificar qual foi o parceiro (a) contaminante⁴⁵. Como ainda se especula sobre o período de incubação e como sabe-se da possibilidade de o vírus permanecer em estado latente por longos períodos sem nenhuma manifestação, é virtualmente impossível, na rotina clínica, estabelecer a época provável de contaminação. Essa resposta poderá ser buscada com outros dados, como, por exemplo, a existência de um parceiro único ou um contato sexual suspeito⁴². Outros autores sugerem, ainda, que nem todo contato com o HPV é capaz de estabelecer infecção^46,47. Argumentam que, como a infecção se inicia pela camada basal do epitélio, esta tenderia a ocorrer em locais onde a mesma está exposta, como na junção escamo-colunar (JEC) ou após microtraumas como os que possivelmente ocorrem durante o coito⁴⁷. As lesões em locais extragenitais, como cavidade oral e mamilos, são raras ^42-47. Essa teoria explicaria, ainda, por que nas outras possíveis formas de contaminação não relacionadas ao coito, na maioria das vezes não resultam em lesões. Diversos autores já demonstraram a presença do HPV em líquido amniótico e na pele e orofaringe de recém-nascidos, em proporções de até 73% ^42-47. Apesar dessas altas cifras, não se observa grande proporção de crianças com lesões como seria esperado caso toda contaminação resultasse em lesão. Ao contrário, esses casos são esporádicos e traduzem-se pela presença de condilomas na genitália externas de bebês e pré-escolares, e papilomatose juvenil recorrente caracterizada por lesões em orofaringe. Outros autores demonstraram a presença de partículas do HPV em secreções vaginais, superfícies contaminadas, instrumental cirúrgico e fumaça oriunda de procedimentos eletrocirúrgicos ou a laser. A questão que permanece sem resposta é se essas partículas virais seriam ou não contaminantes^42,47.

Biologia do HPV

O HPV é vírus da família Papovaridae, com mais de 80 tipos identificados, alguns deles responsáveis por verrugas vulgares, outros por verrugas anogenitais e ainda papilomas da nasofaringe48,49. O vírus possui um genoma de DNA de cadeia dupla combinado com histonas, que formam um complexo semelhante a um cromossoma, contido num capsídeo externo de proteína virótica^50,51. Tal capsídeo é formado por 72 subunidades (capsômeros), com arranjo icosaédrico, sendo, por esse motivo, de aparência esférica à microscopia eletrônica. É constituído por dois tipos de proteína estrutural: L1 (proteína maior), que é gênero-específica, correlacionada à presença de HPV intacto nos tecidos e, por isso, serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteína menor), que é altamente tipo-específica52-54.

O genoma do vírus contém dois segmentos principais, sendo cada um constituído por uma série de regiões ou opening reading frames (ORF) que codificam as proteínas virais. Os segmentos Es (early) que representam 45% do genoma são constituídos por oito ORFs e codificam proteínas envolvidas com a replicação e controle do genoma. O segmento L (late) que representa 40% do genoma é responsável por codificar as proteínas estruturais do capsídeo do vírus. Entre os segmentos L e existe um outro segmento que representa 15% do genoma, que contém elementos regulatórios da codificação protêica52-54.

Mais de 35 tipos de HPV infectam a região anogenital nos seres humanos e podem causar lesões displásicas de baixo e alto grau, vinte deles estão associados ao câncer de colo de útero55. Os tipos de HPV podem ser separados em vírus de baixo, intermediário e alto riscos, de acordo com o tipo de lesão a que estão associados31. Os HPV dos subtipos 3, 6, 11, 41, 42, 43 e 44 são de baixo risco e estão associados a infecções benignas do trato genital, e presentes na maioria das infecções clinicamente aparentes causadas pelo vírus31,56. Os HPV 31, 33, 35, 39, 51 e 52 de risco intermediário e os tipos 16, 18, 45 e 56 são vírus de alto risco57. Os estados físicos do DNA do vírus são diferentes nas lesões benignas e malignas. Nas primeiras, ele está presente na forma epissomal (não integrado ao genoma da célula hospedeira) e em múltiplas cópias. Nas lesões malignas, ele integra-se ao genoma da célula hospedeira, formando uma ligação estável e perdendo a capacidade de se replicar de maneira autônoma52-54.

Nas lesões malignas, o sítio de ligação nos cromossomas é aleatório, porém constante em todas as células de um mesmo tumor e parece ter alguma preferência por locais frágeis ou próximos a oncogenes celulares58,59. O sítio de abertura da molécula circular do DNA do vírus é específico, ou seja, sempre se abre no mesmo local, entre E1 e E2. E2 é responsável por reprimir a transcrição dos genes virais E6 e E7. Uma vez que E2 é inativado pela abertura da molécula virótica, há uma superexpressão dos genes E6 e E7. O potencial oncogênico do vírus é relacionado aos produtos desses genes, que interagem e inativam proteínas celulares derivadas dos genes supressores de tumores p53 e p105-RB, além de promover a degradação desses genes, bloqueando sua função60,61.A oncogenicidade, portanto, vai depender diretamente do grau de afinidade entre as proteínas derivadas dos genes supressores de tumores e as proteínas virais derivadas de E6 e E7. Assim, os produtos dos genes E6 e E7 dos HPV de alto risco (tipos 16 e 18, encontrados principalmente nas lesões subclínicas) apresentam grande afinidade com as proteínas derivadas de p53 e p105-RB, enquanto os produtos derivados dos genes dos vírus de baixo risco (tipos 6 e 11 – encontrados predominantemente nos condilomas) possuem baixa afinidade62-65. O resultado da integração do vírus é a imortalização das células em que o HPV foi integrado37,66. Tais células exibem morfologicamente figuras de mitose anormais, pleomorfismo nuclear, valores de DNA aneuplóides, consistentes com número cromossomal anormal e alteração arquitetural dos cromossomos. Porém, essas células só passam a ser tumorigênicas quando os gens transformantes E6 e E7 são expostos a oncogenes celulares ativados37,67-70. O HPV não atua isoladamente na oncogênese; outros fatores, tais como estado imunológico do hospedeiro, estado nutricional, uso de fumo e álcool, atuam em conjunto70,71.

O HPV atinge o núcleo das células basais através de microlacerações no epitélio, e os primeiros sinais de transcrição do genoma viral aparecem cerca de 4 semanas após a infecção51. O período de incubação pode variar de 3 a 18 meses e a persistência das lesões pode ser avaliada em semanas, meses ou anos. Essa variação parece estar mais relacionada com particularidades do hospedeiro que do vírus, a partir do que é observado em pacientes com imunodeficiências que parecem ser portadores de lesões mais exuberantes e persistentes72. A manutenção do estado epissomal não replicativo do DNA viral, que corresponde ao estado de infecção latente, pode depender da expressão dos ORF E272. Na infecção produtiva as células da camada basal da epiderme, que têm a capacidade de se replicar, sofrem aumento da taxa de proliferação, possivelmente pela combinação dos efeitos das proteínas expressas pelos ORF E5 (que age com receptores de fator de crescimento epidérmico), E6 (que se liga à proteína p53) e E7 (que se liga à proteína Rb) 72. À medida que a célula se diferencia, há maior produção de antígenos e replicação viral nas células superficiais, de modo que a quantidade de DNA aumenta em direção à superfície do epitélio37,51. Durante esse processo há acúmulo tanto de proteínas do genoma quanto de proteínas estruturais relacionadas ao capsídeo. As partículas virais são liberadas por interferência da proteína codificada a partir do gene E4 que desestabiliza a trama de ceratina intracelular51. A vacuolização característica da célula pode ser resultado do colapso da citoceratina que interage com proteínas transcritas em ceratinócitos com diferenciação terminal a partir de E4 72-76.

Forma clínica: condiloma acuminado

O condiloma acuminado manifesta-se como lesão verrucosa, com superfície granulosa, freqüentemente múltipla, da cor da pele, eritematosa ou hiperpigmentada, lesões grandes com aspecto de “couve-flor” e as menores com aspecto de pápula, placa ou ainda filiformes. No homem, as localizações preferenciais são na glande, frênulo, corona e prepúcio e nas mulheres, na parte posterior do intróito vaginal, lábio menor, clitóris e lábio maior, áreas mais susceptíveis a microtraumas durante o ato sexual77-81. Podem ser observadas ainda lesões no meato uretral e na região perianal. Nos casos de lesão uretral, pode haver prurido, queimação, sangramento e obstrução79.

Forma subclínica

As lesões subclínicas foram inicialmente descritas por Meisels e cols.82, em 1977. São muito mais freqüentes que as clinicamente evidentes e mais bem visualizadas por meio de colposcopia ou peniscopia, após aplicação de solução de ácido acético a 5% nas áreas suspeitas83. Compreendem respectivamente cerca de 60% e 95% das infecções pelo HPV no trato genital externo e cérvix. São representadas por lesões levemente elevadas, com borda irregular, acetobrancas, com superfície áspera, puntiformes ou em padrão de mosaico, denominadas de condiloma plano83. Nessa forma da infecção, em vez de o HPV produzir um condiloma clássico evidente, a doença caracteriza-se por áreas difusas de hiperplasia epitelial não-papilífera. Apesar das diferenças macroscópicas entre o condiloma e essa forma da infecção, ambas são caracterizadas por proliferação da camada germinativa basal, desnaturação do epitélio e alterações citológicas características. A maior diferença histológica é que o condiloma é francamente papilar enquanto a forma subclínica é plana ou micropapilar82. Colposcopicamente, traduz-se por área que se torna esbranquiçada após a aplicação do ácido acético a 5%. No homem essa forma da infecção pode apresentar-se como epitélio acetobranco, máculas acetobrancas e pápulas acetobrancas vistas à peniscopia82.

O diagnóstico das infecções pelo HPV é suspeito pela vizualização da lesão verrucosa, ou após a coloração com ácido acético a 5% e observação de lesões acetobrancas com magnificação visual. O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revela lesões brancas ou acentua lesões com relevos. Pode-se, com essa padronização, localizar os locais suspeitos e realizar a coleta de material para análise. Troffatter comenta que a maioria das lesões é subclínica, e mesmo em mãos experientes, esse método tem baixa especificidade84.

Não raramente encontram-se lesões planas ou acuminadas com atipia celular acentuada, dificultando o diagnóstico diferencial com as neoplasias intra-epiteliais. Meisels e cols., em 1981, descreveram o condiloma atípico que colposcópica e histologicamente se assemelha ao condiloma plano, porém citologicamente exibe marcada atipia e numerosas células disqueratóticas.

O estudo imuno-histoquímico nesses casos revelou a presença do HPV 16 e 18, evidenciando relação com o vírus associado ao carcinoma invasor59.

Forma latent

A infecção latente representa a fase durante o período de incubação do vírus, que pode se estender indefinidamente, assim como a fase final da regressão da lesão. Morfologicamente, os ceratinócitos infectados são normais, apresentando DNA viral no núcleo das células basais infectada45. Nessa forma da infecção, o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas dessa infecção85. Acredita-se que, nessa forma da infecção, o DNA viral encontra-se na forma epissomal, aparentemente não-funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que seria menos que o número de cópias virais necessário para o diagnóstico molecular pelos métodos mais antigos, como a hibridização in situ. Como o vírus não se encontra funcionante nessa forma de infecção, não existem alterações citológicas decorrentes de sua presença86. Não são conhecidos os mecanismos pelos quais o HPV permanece nesse estado em vez de estabelecer infecção produtiva, na qual seriam observadas as alterações citológicas ou teciduais. Provavelmente, fatores imunológicos são determinantes dessa condição86. Seu significado biológico é desconhecido e não se sabe quanto tempo o vírus pode permanecer nesse estado nem quantos casos progridem dessa forma de infecção para as demais. Segundo Ferenczy66, a presença do HPV em tecidos normais seria responsável pela recorrência de lesões apesar dos tratamentos.

Métodos de diagnóstico

Várias são as alterações que estabelecem as características do diagnóstico citológico da infecção pelo HPV. A coilocitose consiste no aspecto esburacado de uma célula devido à presença de grandes vacúolos perinucleares87,88, a disceratose é a queratinização imperfeita de células epidérmicas isoladas88 e discariose são anomalias nucleares, como hipercromatismo, irregularidades da forma e aumento do número de núcleos por célula, sem aumento apreciável do citoplasma ou do contorno celular87,88. Alguns autores referiram-se aos coilócitos como sinal patognomônico de infecção pelo HPV59, embora Jacyntho e cols. em 1994 tenha definido outros critérios para o diagnóstico de HPV, como células superficiais e intermediárias alargadas, bordas citoplasmáticas irregulares, zona perinuclear de citoplasma claro, disqueratose e discariose, núcleos gigantes com bi ou multinucleação, alterações de núcleo e citoplasma87. Definiu, ainda, três alterações histológicas que podem ser encontradas induzidas pelo HPV: condilomas puros, displasias sem sinais histológicos da infecção pelo HPV e displasias com sinais histopatológicos da presença do HPV87.

Os diagnósticos citológicos e histológicos, apesar de apresentarem boa especificidade, revelam baixa sensibilidade. A especificidade chega a ser de 90%, porém a sensibilidade é baixa. Somente 15% a 50% dos pacientes com a infecção pelo HPV são corretamente identificados por esses métodos. Muitas vezes, nos casos de infecção latente, não se observam coilócitos, estando, portanto, a presença de achados citológicos e histológicos na dependência do estágio da infecção84.
O estudo histológico, além de identificar as alterações sugestivas de infecção pelo HPV, possibilita diagnosticar outras lesões que podem vir associadas ou isoladas ao HPV, que fazem parte do diagnóstico diferencial com lesões inflamatórias, como dermatite traumática, líquen plano, psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato, eczemas em geral; lesões infecciosas, como molusco contagioso, herpes genital, sífilis, tínea; e lesões tumorais, como: angiofibroma, hiperplasia sebácea, adenomas, queratose seborréica, cisto de inclusão epidérmica, acrocórdone, papulose bowenóide84.

O fato de os homens, na grande maioria das vezes, não apresentarem lesão peniana aparente chamou a atenção de vários pesquisadores, os quais começaram a utilizar outros métodos para diagnosticar mais precocemente a infecção.

Vários estudos brasileiros observaram resultados semelhantes na avaliação de parceiros de mulheres com lesões por HPV. Nicolau realizou 1.279 biópsias em 433 homens e encontrou 23,53% de atipias coilocitóticas e 0,94% de neoplasia intra-epitelial peniana89,90. Guidi avaliou 562 homens e encontrou 33,2% de atipias coilocitóticas e 0,7% de neoplasia intra-epitelial peniana na avaliação histopatológica91. Carvalho, em 1999. avaliou 1.153 homens, dos quais 334 tinham suspeita de HPV, e demonstrou a padronização dos exames utilizados para o diagnóstico da infecção pelo HPV92. Este autor ressaltou que a peniscopia resultou em muitas imagens inespecíficas, e tal método não consegue confirmar com certeza quem não está com a infecção e ainda comenta em sua tese que inúmeros trabalhos em que se utilizam técnicas de biologia molecular demonstraram que muitos pacientes com as alterações histopatológicas características, como coilocitose, discariose e disceratose, estes não apresentam o vírus. Conclui que tanto a histologia como a peniscopia apresentam baixa especificidade92. Dôres, em 1989, conclui que a colposcopia, a citologia e a histologia superestimam o diagnóstico de HPV em aproximadamente 13%, 24% e 20% dos casos, respectivamente93. Esse mesmo autor em 1995 apresentou estudo com 526 mulheres no qual mostra que das 275 citologias positivas para HPV apenas 95 tinham DNA do vírus confirmado pela captura híbrida e, das 286 amostras positivas para HPV na histologia, a captura híbrida confirmou DNA do vírus em apenas 68 casos. Conclui, que com esses métodos se obtém um superdiagnóstico de 47%, demonstrando que o diagnóstico da infecção pelo HPV deve ser confirmado por método preciso94. Por outro lado, Gil e cols destacam que a presença de coilocitose nas células adjacentes aos tumores penianos tem uma associação semelhante com a detecção do DNA do HPV52,160.

A microscopia eletrônica demonstra a presença de partículas viróticas de aspecto esférico medindo cerca de 55 nm de diâmetro, com arranjo cristalino ou dispersas pelo núcleo, ou ainda no citoplasma quando há ruptura da membrana nuclear88,95,96. Trata-se do único método que diagnostica o vírus diretamente, entretanto o alto custo inviabiliza sua utilização97-100.

O emprego de métodos de biologia molecular para a identificação de agentes infecciosos utiliza técnicas de detecção do DNA e RNA, além de quantificar bactérias, fungos e vírus com elevada sensibilidade e especificidade56. Na análise do DNA ou RNA, os métodos podem ser divididos em dois grandes grupos: os de amplificação do material nucleico – em sua maioria métodos de reação de polimerase em cadeia e suas variantes – e os que utilizam amplificação de sinal nos quais se enquadram os de hibridização, como a captura híbrida101-103. Essa distinção é relevante porque os métodos de amplificação de material possuem sensibilidade mais elevada, embora estejam sujeitos a possíveis contaminações de amostras a serem testadas com material amplificado de outras amostras103.

A reação de polimerase em cadeia (PCR), desenvolvida em 1983 por Mullins104, técnica que apresenta grande sensibilidade, permitindo a amplificação a partir de amostras muito escassas de DNA ou RNA, e essa característica torna o método susceptível à contaminação por material nuclêico exógeno ou amplificado de outra amostra84.

Os testes de hibridização molecular baseiam-se no fenômeno de que, sob condições adequadas, uma fita simples de ácido nucleico tem complementaridade específica. Moléculas de ácido nucleico conhecidas e marcadas radioativamente com P32, S35 e H3 (denominadas sondas quentes), ou marcadas não radioativamente com biotina (denominadas sondas frias), permitem detectar especificamente sua complementar desconhecida chamados de alvos e construir moléculas completas que são os híbridos. Lorincz, em 1987105, analisou os métodos de hibridização e fez as seguintes considerações a respeito de cada um:
Southern blot – técnica demorada, porém sensível e específica para a detecção do DNA viral, que utiliza fragmento de biópsia ou esfoliado celular;
Southern blot inversa – é menos sensível que a técnica anterior;
Northern Blot – é técnica análoga à Southern Blot, porém é utilizada na detecção de RNA viral;
Dot Blot – é técnica utilizada tanto na detecção de DNA como de RNA viral, podendo ser utilizados fragmentos de biópsia ou esfoliado celular, podendo refletir resultados falso-positivos, não distinguindo subtipos virais;
Hibridização in situ sobre filtro – é técnica muito diferente da anterior que utiliza fragmentos de tecidos parafinados ou esfregaços celulares fixados em lâmina105.

A captura híbrida (DIGENE Diagnostics Inc.) é um teste sensível capaz de detectar diversos agentes etiológicos de doenças infecciosas, como o HPV, o vírus da hepatite B, o citomegalovírus (CMV), o vírus do herpes simplex, a Clamydia trachomatis, o HIV, o Treponema pallidum e a Neisseria gonorhea. Em relação ao HPV, a captura híbrida detecta os 18 tipos mais comuns de vírus do papiloma humano que infectam o trato anogenital, determinando com exatidão a presença ou não de DNA de vírus dos grupos de baixo risco que são: 6, 11, 42, 43 e 44 ou de médio-alto risco que são: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59 e 68106-108.

Bagish em, 1982109, fez a primeira referência ao uso do colposcópio para avaliação do pênis com suspeita de HPV. Foram avaliados parceiros masculinos de mulheres com infecção pelo HPV tratadas e que persistiam com lesões apesar do tratamento, e detectaram-se verrugas penianas em 82% desses pacientes. No relato de Levine, em 198429, o pênis de parceiros de mulheres com NIC ou condiloma foi avaliado com vista armada, após a aplicação de ácido acético a 5%.

Um estudo realizado na Unicamp por Teixeira, em 1999110, avaliou 337 parceiros de mulheres portadoras de neoplasia intra-epitelial do trato genital inferior, e encontrou-se confirmação histológica de lesões por HPV em 31,2%. Os autores não observaram correlação entre o tipo de imagem pela peniscopia e o diagnóstico final das lesões subclínicas, pois, segundo eles, a reação do ácido acético é inespecífica e, em associação com os processos inflamatórios comuns nesses locais, dificulta a diferenciação entre dermatite, condiloma plano ou neoplasia intra-epitelial peniana, resultando em biópsias negativas em cerca de 30% a 50% dos casos. Observaram, ainda, que lesões típicas de condiloma à peniscopia podem resultar negativo na avaliação histopatológica em 18% dos casos110. Esse mesmo estudo mostrou também que o grau de lesão genital na mulher não esteve associado à ocorrência de lesões nos parceiros, mas quando elas exisitiam, a cura espontânea era mais frequente que suas parceiras. Relataram que 79% dos homens avaliados eram parceiros de mulheres com lesões de baixo grau e 30% deles apresentaram lesões por HPV contra 44% dos parceiros de mulheres com NIC III ou neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) III110.

Papel do parceiro masculino

Introdução

A grande maioria dos estudos epidemiológicos que investigam a associação entre neoplasia cervical e atividade sexual concentrou-se na mulher. A contribuição do comportamento sexual masculino para o risco de mulheres desenvolverem a doença tem sido pouco estudada. A importância do fator masculino foi sugerida em 1955 por Stocks111, que, analisando a mortalidade por câncer cervical em 48 localidades da Inglaterra e País de Gales, encontrou maior incidência de mortalidade nas localidades portuárias. Levantou a hipótese de que as condições sociais características desse tipo de localidade e ou a atividade mercantil masculina poderia aumentar o risco da doença na população feminina. A alta mortalidade por câncer de colo uterino em esposas de homens cuja ocupação envolvia viagens distantes, com longa ausência da casa, também sugeria a importância do papel masculino, dada a conhecida associação dessas ocupações com doenças sexualmente transmissíveis112.

O homem como transmissor do HPV a parceiras que apresentavam NIC é fortemente sugerido, sobretudo quando se apresentavam algum tipo de lesão à peniscopia e alterações histológicas sugestivas de HPV87,113-116.

Dois estudos caso-controles recentes sobre câncer cervical examinaram a infecção por HPV, com o uso do PCR, em células exfoliadas obtidas de pênis e uretra dos maridos das pacientes117,118. Enquanto a investigação conduzida na Espanha117 mostrou risco elevado de neoplasia cervical relacionado à detecção do DNA do HPV nos maridos, nenhum risco associado foi encontrado na Colômbia118. Outro resultado interessante nesses estudos foi o fato de que apenas na Espanha a doença na mulher esteve associada com o comportamento sexual do marido, isto é, grande número de parceiras sexuais e história de contato com prostituta. Os resultados contraditórios encontrados nesses estudos indicam a importância de se investigar o papel do fator masculino em países com alta incidência de câncer cervical117,118.

O papel do parceiro, até a alguns anos, muito valorizado nas freqüentes recidivas ou persistência da infecção, vem diminuindo de importância. Ferenczy afirma que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro masculino não reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, assim como das lesões intra-epiteliais cervicais37. Algumas observações sugerem que a recorrência após tratamentos efetivos, em uma relação monogâmica, é causada, mais provavelmente, por ativação da infecção latente de que a paciente é portadora, do que por possível reinfecção pelo parceiro38. Isso diminui em muito a importância do diagnóstico e tratamento de lesões subclínicas no parceiro sexual assim como do uso do condom com o único objetivo de prevenir uma possível recontaminação38,39.

Esses conhecimentos limitaram as indicações da peniscopia, cujo objetivo era identificar e tratar lesões subclínicas e, com isso, prevenir reinfecção90.

Reid e cols.119 endossam a idéia de que os benefícios do rastreio de lesões relacionadas ao HPV no parceiro de um(a) portador(a) são específicos dos parceiros masculinos, mais do que à própria paciente, identificando e tratando as lesões relevantes no homem.

Quando se verifica que somente uma parte dos parceiros sexuais apresenta alguma lesão detectável pela peniscopia, fica a dúvida da real necessidade de examiná-los e da sua influência na recidiva de determinada paciente, ou, a longo prazo, na prevenção de câncer genital na mulher10,110,115,120-126.

A avaliação do parceiro masculino pode ser vantajosa apenas para conscientizá-lo do caráter sexualmente transmissível dessa infecção e para tratamento das lesões clínicas, o que dispensa a peniscopia120-126.

A importância do homem como vetor

Durante muitos anos a infecção pelo HPV foi pouco valorizada pelos profissionais da área de saúde, era considerada benigna e, portanto, sem importância, apesar de se tratar de doença de fácil transmissão sexual e ser de difícil terapêutica.
Recentemente, mediante estudos que demonstraram seu papel na gênese do carcinoma do trato genital inferior feminino, inúmeros pesquisadores passaram a se interessar pelo tema e mostraram que as chances de cura e o risco de recidivas de lesões genitais induzidas por HPV nas mulheres poderiam estar associadas à presença ou não de lesões nos seus parceiros sexuais3,10,29,116,120,121,122,134. Syrjanen e cols.10 apresentaram um estudo para avaliar a influência do tratamento dos homens na evolução clínica da infecção por HPV nas parceiras e concluíram que altos índices de cura alcançados nas mulheres não foram melhorados por meio de exames e tratamentos dos parceiros.

Rosenblatt e cols.161 apresentaram um estudo onde a realização da peniscopia, procedimento este realizado com colposcópio, segundo recomendação de Epperson135, por ser método mais sensível, a qual foi extensiva a todos os parceiros de mulheres com NIC de vários graus e nas colposcopicamente normais para tentar entender se parceiros portadores do vírus HPV obrigatoriamente contribuem para a ocorrência de NIC em suas parceiras, não mostrando qualquer correlação. Neste estudo a incidência total de peniscopia positiva foi de 16%, sem diferença entre parceiros de mulheres com NIC e sem NIC, sugerindo que a presença de peniscopia positiva no parceiros não deve ter relação com NIC da mulher.

Os diversos tipos de lesões que puderam ser observados na peniscopia aparecem com freqüências variáveis de 1,85% a 70% segundo diversos autores3,9,115,121,126,136.

O critério clínico usado para o diagnóstico histopatológico dessa infecção viral é a coilocitose137-139. Meisels e cols. 59 correlacionaram os aspectos citológicos, colposcópicos e histopatológicos nas lesões genitais condilomatosas. Nessa ocasião, referiram-se ao coilócito como alteração patognomônica da infecção.

Casas-Cordeiro e cols.88, por meio da microscopia eletrônica, confirmaram a presença dos coilócitos em todos os casos de condiloma em que aparecem partículas virais. Conceituaram a coilocitose como aspecto patognomônico de infecção pelo HPV.
No estudo de Rosenblatt e cols.161, o DNA de HPV esteve presente em apenas 60% dos casos com coilocitose, demonstrando que se esses dados fossem confirmados por outras pesquisas, coilocitose poderia superdiagnosticar HPV em 40% dos casos, o que é muito parecido com o acaso.

Krebs & Helmkamp121 avaliaram 180 casais e observaram que a incidência de recidivas foi de 16,7% para as mulheres cujos parceiros foram examinados e tratados contra 18,9% para o grupo-controle e relataram que tais recidivas ocorreram em mais de 70% dos casos nos primeiros 6 meses de seguimento. Como os casais estudados foram orientados a se manterem monogâmicos, com os resultados encontrados os autores sugeriram que uma reinfecção pelo mesmo parceiro sexual não seria importante causa de recidiva de condiloma acuminado em mulheres.

Por outro lado, outras recidivas apresentam, claramente, associação com uma exposição recente por meio de relações sexuais com parceiros diferentes podendo ser decorrentes de nova infecção e, talvez, por um tipo diferente de HPV6,7,140. É o que sugerem alguns estudos, em que a ocorrência de uma infecção viral estaria fortemente associada ao número de parceiros sexuais, principalmente no último ano avaliado141,142. Indiretamente, um tempo de estabilidade conjugal menor também poderia estar associado, possivelmente indicando que as recidivas seriam novas lesões provocadas por um tipo de HPV diferente daqueles adquiridos previamente e para os quais já existiria uma memória imunológica2,6,7,143.

Hildesheim e cols.2, pesquisando fatores de risco associados à persistência de infecção por HPV detectado pelo PCR em 448 mulheres com citologia cervical normal, verificaram que 59% das que tiveram DNA viral, detectado no início, apresentaram um novo tipo viral na segunda avaliação realizada após um tempo médio de 15 meses. Esse fato, segundo Hidelsheim e cols.2 e Ho e cols.6, seria mais comum nas mulheres jovens que apresentam maior risco de contato com novos tipos de HPV, mas, em contrapartida, maior chance de evoluírem para cura espontânea. Essa hipótese sobre a recidiva ser nova lesão causada por um tipo diferente de HPV poderia ser estudada pela identificação do tipo viral na lesão inicial e na recidiva e comparar com o homem, como sugerem Atlante e cols.144.

Vários autores mostram associação importante entre o tabagismo e a persistência da infecção por HPV de alto risco oncogênico e conseqüentemente, com a prevalência de lesões e recidivas, mas não estaria associado a risco maior de se adquirir uma infecção viral. Parece que, além de poder facilitar a ação viral por meio de reações químicas entre seus metabólitos e o DNA do hospedeiro, apresenta, principalmente, efeito inibitório sobre a resposta imunológica celular, possibilitando a persistência da ação viral com suas conseqüências4,7,141,145,146, 147,148.

Existem diferentes características entre o homem e a mulher que interferem diretamente na incidência, na forma de apresentação e na evolução das lesões genitais, como o tipo de pele mais resistente e exposta ao meio externo, a ausência de alterações hormonais cíclicas e os tipos diferentes de hormônios esteróides, tornando o ambiente genital do homem desfavorável à atividade viral, resultando em lesões com menor potencial oncogênico e com freqüente cura espontânea9,123,149. Mesmo assim, pelo menos um terço destes apresenta lesões genitais, geralmente subclínicas, com potencial de disseminação do HPV, mas com um baixo risco oncogênico para os homens90,91,92,110,115,124.

Estão bem-estabelecidos os fatores associados à detecção de DNA de HPV nas mulheres, que incluem idade de 25 a 30 anos, fumantes, presença de alteração na colpocitologia oncológica, contato com mais de 10 parceiros durante a vida e menor que dois anos o contato sexual com o último parceiro, embora Marrazzo e cols.159, tenham reportado evidências de HPV diagnosticados por PCR em mulheres que somente mantêm contato sexual com mulheres, estabelecendo, portanto, que essa população deva também ser rotineiramente availada, mesmo que os homens não participem como vetor159.

Embora já tenha sido afirmado que o diagnóstico de HPV nas lesões encontradas na peniscopia deva ser confirmado com estudo histológico em tecidos de biópsia9,10,90,110,115,150,151,152, os resultados de Rosenblatt e cols.161 mostraram que em 45% dos casos com coilocitose, não foram encontrados DNA de HPV.

Existem, também, muitas controvérsias sobre quais critérios histopatológicos estariam relacionados com uma lesão induzida por HPV no homem9,153 e vários autores utilizam a avaliação histopatológica de tecidos de biópsias e o critério clássico de atipias coilocitóticas no diagnóstico dessas lesões3,9,20,59,88,100,150, e ainda submetem à confirmação com a pesquisa de DNA viral, demostrando que nem sempre o vírus está presente nas lesões coilocitóticas124,152,161. Há estudos que não mostram vantagens da pesquisa de DNA viral sobre a avaliação histológica9,150.

A peniscopia é de grande valia na orientação do tratamento e não como método diagnóstico. A terapêutica deverá restringir-se àquelas lesões características de infecção pelo HPV, visíveis a olho nu. As lesões acetobrancas incaracterísticas, que constituem a grande maioria dos casos avaliados e que são largamente biopsiadas, não demonstram relação histológica com a infecção viral e, desse modo, devem ser somente observadas.

Com relação à aplicação clínica de testes de detecção do DNA do HPV, sua utilização é recomendada pelo Food and Drug Admnistration (F.D.A.) nas mulheres com um resultado citológico de Atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado)106. Aquelas cujo resultado do teste de HPV for negativo podem retornar para o rastreamento de rotina com um grande grau de segurança, pois se demonstra que o risco de desenvolver câncer é desprezível. Apenas mulheres com teste de HPV positivo necessitam de indicação imediata para colposcopia, baseado na maior probabilidade de se verificar a existência de doença com maior significado oncológico92. Nos homens a sua aplicação ainda não foi padronizada na detecção do DNA de HPV peniano, porém vem sendo utilizado também nos casos de detecção de HPV em canal anal em homens homossexuais com HIV158.

Com relação ao tratamento da forma subclínica da infecção, a força da associação entre os HPV de alto risco e neoplasia cervical induz pacientes e médicos a tratar qualquer forma de infecção pelo HPV. Muitos autores admitem a dificuldade em tratar a forma subclínica e a impossibilidade de tratamento da forma latente78,154. Uma revisão sistemática sobre esse tema concluiu que não existe evidência de eficácia de qualquer proposta terapêutica para a forma subclínica dessa infecção no colo uterino81. O uso de formas terapêuticas de eficácia não comprovada pode ser inócuo (se não consideramos o custo desnecessário) ou até danoso. Como conclusão, acredita-se que, até que surjam evidências de eficácia terapêutica, a infecção subclínica pelo HPV sem neoplasia intra-epitelial, demanda apenas observação para a detecção de lesões pré-invasivas, caso surjam. As lesões pré-invasivas constituem em uma entidade particular e importante para a prevenção do câncer cervical.

O exame do parceiro, até há alguns anos culpado pelas freqüentes recidivas ou persistência da infecção, vem diminuindo de importância. Ferenczy afirma que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro masculino não reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, assim como das lesões intra-epiteliais cervicais37. Algumas observações sugerem que a recorrência após tratamentos efetivos, em uma relação monogâmica, é causada, mais provavelmente, por ativação da infecção latente de que a paciente é portadora, do que por uma possível re-infecção pelo parceiro110. Isso diminui em muito a importância do diagnóstico e tratamento de lesões subclínicas no parceiro sexual assim como do uso do condom com o único objetivo de prevenir possível recontaminação.

Esses conhecimentos têm limitado as indicações da peniscopia, cujo objetivo era de identificar e tratar lesões subclínicas e, com isso, prevenir re-infecção. A abordagem do parceiro masculino pode ser vantajosa apenas para tratamento das lesões clínicas, o que dispensa a peniscopia, e para conscientizá-lo do caráter sexualmente transmissível dessa infecção. Reid e cols.119 endossam a idéia de que os benefícios do rastreio de lesões relacionadas ao HPV no parceiro de um(a) portador(a) são específicos dos parceiros masculinos, mais do que à própria paciente, identificando e tratando as lesões relevantes no homem.

Outros aspectos relevantes dessa infecção viral que devem ser levados em consideração dizem respeito a questões que extrapolam a esfera exclusivamente biológica. Quando se estabelece o diagnóstico da infecção pelo HPV, alguns tabus são criados, dentre os quais citaríamos como mais importantes o do câncer e o da infidelidade conjugal. Quanto ao primeiro, a paciente deve ser assegurada quanto à possibilidade real de prevenção pelo adequado rastreio e tratamento de suas lesões precursoras. Quanto ao segundo tabu, da infidelidade conjugal, devem ser passados ao casal conhecimentos sobre a história natural da infecção e da possibilidade de o HPV permanecer durante anos no estado latente, sendo responsável pelo aparecimento ou reaparecimento de lesões independentemente da relação conjugal monogâmica. Na prática, quando nos defrontamos com o diagnóstico da infecção pelo HPV, raramente podemos afirmar quando houve a contaminação inicial. Portanto, qualquer afirmação a esse respeito torna-se imprudente, retratando não só desconhecimento como a representação dos valores culturais dos próprios profissionais na abordagem de seus pacientes. Outros tabus e sentimentos destrutivos também costumam surgir, com maior ou menor importância em cada paciente ou casal, como a culpa em parceiro que teve mais do que o número de parceiros sexual que considera razoável. O inconformismo daqueles que julgam terem escolhido bem seus poucos ou únicos parceiros; o medo de não poder mais gestar; a condenação de manter o parceiro atual ou contaminar todos os futuros parceiros; a sensação de ser portador de uma doença incurável. Durante a entrevista o profissional de saúde deve perceber quais são as fontes de sofrimento dos pacientes e procurar elucidar suas dúvidas, minorando sua angústia. Uma sugestão de abordagem inicial seria perguntar-lhes o que de fato os incomoda por saberem-se portadores do HPV81.

Outro aspecto acerca da postura profissional diz respeito à utilização de tratamentos de eficácia não comprovada. A indicação de alguns desses tratamentos pode levar à interpretação por parte de pacientes e de médicos, de que algum tratamento atual pode levar à cura. Quando, como ocorre freqüentemente, são detectadas alterações persistentes ou recorrentes relacionadas ao HPV, são revigorados os tabus do câncer e da infidelidade: houve “insucesso” terapêutico ou uma nova contaminação pelo parceiro, o que gera medo, angústia e, freqüentemente, novo conflito conjugal. Questionamos, ainda, a validade de obrigar nossos pacientes ao uso de condom na relação, quando ambos estão contaminados pelo HPV, com o único objetivo de prevenir re-infecção. Parece-nos que estamos introduzindo mais um elemento complicador de uma relação já abalada pela culpa e pelo medo do câncer81. Acreditamos que esta prática tem o único efeito de lembrar aos parceiros, em momento especial para ambos, que são portadores dessa condição, sem nenhuma comprovação científica de que esta é uma medida benéfica. A recomendação do uso do condom deve basear-se na necessidade de adotarem práticas de sexo seguro e, para reforçar sua necessidade, pode-se utilizar como exemplo a própria exposição ao HPV.

Com relação à conduta para os parceiros sexuais, o Ministério da Saúde do Brasil155 orienta que o exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis77.

O diagnóstico das lesões subclínicas, quase sempre, é feito de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é indicador específico da infecção pelo HPV e, dessa forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham esse teste útil para identificar lesões planas pelo HPV157.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia oncológica, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus77.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, a paciente deve ser referida a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença156,157.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. Não se sabe se a contagiosidade dessa forma de infecção é igual à das lesões exofíticas e se o uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros) 77,157.

Apesar de todas as controvérsias existentes e problemas gerados pela infecção, o profissional de saúde deve valorizar a prevenção do câncer cervical e diminuir a angústia de nossos pacientes fornecendo-lhes conhecimentos sobre a doença. Devemos minimizar o foco de atenção do HPV na prevenção do câncer. Se este for nosso objetivo, certamente teremos grandes chances de sucesso. Se o objetivo for eliminar o vírus ou eliminar lesões irrelevantes, temos grandes chances de fracasso e frustração para nós e nossos pacientes 81.

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