HPV Livro: 9. Tratamento com Laser

Suzana Cutin Shaimberg

INTRODUÇÃO
O laser atinge o tecido através da transformação de energia luminosa em energia térmica.As alterações resultantes serão determinadas pelo comprimento de onda do laser e das características do tecido alvo.

O laser padrão para uso em verrugas virais é o de Co2 (gás carbônico), embora possam ser utilizados outros lasers não seletivos e até alguns seletivos.

Uma vantagem do uso do laser de CO2 é que além de promover uma ablação tecidual eficaz, ele proporciona um campo operatório mais adequado. A hemostasia que ocorre durante a aplicação, resulta em pouco ou nenhum sangramento, permitindo uma melhor visualização do campo operatório. Outras vantagens do uso do laser de Co2 se baseiam no fato de que o calor por ele gerado sela os vasos linfáticos e terminações nervosas, proporcionando um pós-operatório mais confortável, com menos edema e dor.

CARACTERÍSTICAS DO LASER DE CO2
O laser de CO2 vem sendo utilizado há mais de 3 décadas em várias áreas da medicina.Opera em um comprimento de onda de 10.600 nm, sendo muito bem absorvido pela água. Uma vez que todos os tecidos humanos a possuem em grande quantidade, a sua energia é bem absorvida, de modo não seletivo, por todos os tipos de tecido.Aproximadamente 99% da energia do laser de CO2 é absorvida pela água intra e extra-celular, convertendo-se instantaneamente em vapor e fumaça (alcançando temperaturas de até 10.538 graus Celsius), provocando mínima condução de energia térmica para os tecidos adjacentes.A sua penetração é muito rápida e superficial (menos de 1 mm de profundidade), tornando-o um instrumento de corte e vaporização muito preciso.Como o laser de CO2 opera na porção invisível do espectro eletromagnético (10.600 nm), utiliza-se uma luz guia auxiliar (geralmente o laser de Helio-Neônio – luz vermelha), acoplada e alinhada a este, para que se possa atingir com precisão a lesão a ser tratada.

Podemos trabalhar com o laser no modo focado ou desfocado. No modo focado, aproximamos a ponteira da lesão, de modo a convergir a radiação para um único ponto, tornando-a mais intensa e funcionando como um instrumento de corte. No modo desfocado, afastamos a ponteira da lesão e da mesma forma como uma lente de aumento, diminuímos a energia sobre o alvo, transformando o laser em um instrumento de coagulação.

Outra maneira de controlar a intensidade e profundidade do laser é a escolha da ponteira. Conforme nós diminuímos o diâmetro desta, tanto maior será a profundidade alcançada no tecido, pois haverá concentração da energia em um menor ponto. Para vaporização tecidual e coagulação não utilizamos ponteiras menores do que 1mm.

Modos de liberação do laser – O modo contínuo, modo tradicional do uso do laser de CO2, consiste em descarga contínua da luz.Os modos pulsado e ultrapulsado foram desenvolvidos mais recentemente com a finalidade de minimizar o dano térmico tecidual desnecessário. O laser contínuo é então interrompido eletronicamente, produzindo pulsos de alta energia e mínima duração de tempo.

Scanners – Podem ser utilizados para facilitar o trabalho do cirurgião, tornando a aplicação do laser mais rápida e uniforme. Os scanners empregam mecanismos diferentes para liberar quantidade previsível de energia, repetidamente sobre uma área predeterminada. Estes instrumentos acoplados ao aparelho de laser tornam a aplicação mais segura, pois impedem uma super-exposição, evitando passadas desnecessárias ou demora maior sobre determinada área.

OUTROS LASERS
– Laser de Argônio, Yag,Érbio e Diodo – São lasers que possuem a capacidade de vaporizar tecido, de forma semelhante ao laser de CO2.

MEDIDAS DE SEGURANÇA
Algumas medidas preventivas devem ser tomadas durante o procedimento a laser a fim de se evitar acidentes:

– As portas da sala cirúrgica devem ser mantidas fechadas enquanto o laser estiver em uso.
– O médico e seus auxiliares devem usar óculos de proteção adequados ao tipo de laser (comprimento de onda).
– O paciente deve utilizar proteção ocular com óculos ou lentes intra-oculares, dependendo da área a ser tratada.
– Evitar o uso de anti-sépticos ou outros materiais inflamáveis.
– Proteger a área ao redor do campo operatório com gazes ou compressas umedecidas em soro fisiológico, para evitar queimaduras em áreas circunvizinhas no caso de disparo acidental do laser.
– Atenção ao tratar áreas próximas ao ânus, devido ao risco de combustão pelos gazes intestinais.
– Proteger os dentes com gazes umedecidas em soro fisiológico (para que não haja escurecimento) no caso de tratamento de lesões orais.
– É obrigatório o uso de máscaras e do aspirador de fumaça, devido ao risco de inalação de partículas virais (os cuidados normais devem ser redobrados quando se tratam verrugas genitais, uma vez que o hpv subtipo 6 e 11 também é encontrado em lesões de papilomatose do trato respiratório). É ideal que se aproxime o aspirador a 1cm da lesão, pois quando o afastamos 2 cms do local a ser tratado, a eficiência cai de 99% para 50%. Estes dados são referentes ao uso de evacuadores de fumaça com capacidade de aspirar 40 pés cúbicos por minuto e filtrar partículas maiores que 0,1 milimicra.
– Os materiais cirúrgicos devem ser do tipo anti-reflexo (foscos), para evitar que a radiação laser seja refletida inadvertidamente para outros locais fora do campo operatório.

APLICAÇÃO DO LASER
É necessária a proteção ao redor do campo cirúrgico com compressas umedecidas em soro fisiológico. Antes de iniciarmos o procedimento com o laser, devemos testá-lo em um abaixador de língua de madeira, umedecido em água, para confirmar o seu alinhamento e mira (luz guia).As lesões são então vaporizadas com o laser no modo contínuo e desfocado, utilizando ponteiras de 1, 2 ou 3 mm. Lesões maiores ou pedunculadas podem ser excisadas com o laser no modo contínuo. A energia utilizada varia entre 5 e 15 watts, dependendo da espessura das lesões e da área a ser tratada.

Após a primeira passada de laser, o tecido remanescente é removido com gaze molhada em soro fisiológico. Normalmente uma passada é suficiente, mas podem ser necessárias passadas adicionais até a remoção completa das lesões. Devemos sempre remover os restos teciduais entre as passadas a fim de evitar aquecimento desnecessário, pois quando o laser é aplicado sobre áreas de tecido ressecado ou carbonizado, a temperatura se eleva até 600 graus Celsius e se comporta da mesma forma que o carvão em uma churrasqueira, transferindo calor para as áreas circunjacentes. No caso de lesões mais espessas, podemos também utilizar uma cureta, na tentativa de diminuir o número de passes do laser, o que resultaria em aquecimento desnecessário à áreas circunvizinhas e profundas e possivelmente levando ao aparecimento de cicatrizes inestéticas.

O campo cirúrgico normalmente é exangue, mas no caso de sangramento, podemos desfocar mais o laser (afastando-o mais da lesão) e coagular os vasos sangrantes.O sangue deve ser removido da superfície para que se faça uma boa hemostasia, caso contrário o sangue entrará em “ebulição” mas os vasos sangrantes não serão coagulados.

INDICAÇÕES
O tratamento a laser pode ser indicado para todos os casos de infecção por hpv, porém é mais dispendioso do que os métodos de tratamento convencionais, como a eletrocirurgia e a utilização de cáusticos. Em algumas situações enfatizamos a sua superioridade. São elas: tratamento de lesões grandes e/ou multifocais e em locais ou em indivíduos que apresentem maior predisposição ao sangramento.

Os lasers cirúrgicos destroem e/ou excisam as células infectadas, reduzindo a quantidade de tecido infectado e a carga viral do paciente. Além disso, o processo de cicatrização subseqüente favorece o combate ao vírus no local tratado.

CONTRAINDICAÇÕES
Não existem contraindicações absolutas para o uso do laser no tratamento de HPV. Nos casos em que exista suspeita de lesão maligna associada é fundamental a indicação de biópsia prévia. Dependendo das características do tumor e sua localização, a indicação para uso do laser pode ou não ser mantida.

COMPLICAÇÕES
Geralmente o pós operatório é bem tolerado, com poucas queixas em relação a dor ou sangramento.Nas áreas externas podem ocorrer hipocromia ou acromia e a formação de cicatrizes hipertróficas ou quelóides. Estas seqüelas estão normalmente relacionadas ao uso de energias muito altas, número grande de passadas sobre uma mesma área ou a características do paciente. Sabemos que indivíduos da raça negra ou orientais, possuem maior tendência a formação de cicatrizes e a despigmentações.

Tratamentos no cervix uterino podem levar, como em qualquer procedimento cirúrgico a sangramentos, infecções, complicações anestésicas, parto prematuro e incompetência cervical. Outras complicações, geralmente relacionadas a múltiplos tratamentos são as cicatrizes, estenose cervical e infertilidade.

Algumas vezes após o tratamento temos dificuldade para interpretar o Papanicolau e a colposcopia devido às alterações provocadas pela carbonização tecidual.

Outras complicações são estenose uretral e do canal anal.

RESULTADOS
Os resultados obtidos com a aplicação do laser são considerados bons, geralmente superiores aos outros métodos isoladamente, porém a taxa de cura é variável entre os autores que estudam o problema. A seguir levantamos algumas questões que devem ser levadas em conta quando comparamos os diferentes trabalhos:

Características da lesão:

– sem tratamentos anteriores ou recidivante
– localizada ou difusa
– pequena ou grande
– subtipo de hpv
– localização anatômica

Estado imunológico do paciente (e associação com outras patologias, hiv, etc) Diferenças na técnica:

– energia – alta ou baixa
– debridamento prévio ou não
– margem de segurança (2 a 10 mm)

Associação com outros tratamentos:

– 5-fluorouracil
– alfa interferon 2b (intra-lesional ou sistêmico)

Outros pontos importantes que devem ser avaliados são:

– se os parceiros foram adequada e simultaneamente tratados
– se todos os locais de possível infecção foram examinados (colposcopia, peniscopia, etc), mesmo no caso de lesões externas.

VANTAGENS DO LASER 
1) Alta taxa de cura
2) Facilidade em tratar lesões grandes ou multifocais (possibilidade de excisão e/ou vaporização)
3) Excelente cicatrização
4) Poucas complicações
5) Procedimento em ambiente ambulatorial ou hospitalar
6) Possibilidade de se fazer anestesia local
7) Rapidez do procedimento
8) Possibilidade de repetir o procedimento se houver necessidade

O laser mantém a integridade de áreas sensíveis como pequenos lábios, clitóris, ânus e glande.
DESVANTAGENS DO LASER
1) Dificuldade de avaliação anátomo-patológica decorrente da carbonização tecidual
1) Alto custo do equipamento
2) Carência de profissionais treinados para realizar procedimentos a laser